Tratamiento adyuvante en el cáncer de vejiga

INSTILACIONES CON QUIMIOTERAPIA
INTRODUCCION
El tratamiento primario del Cáncer de Vejiga es la RTU V de la cual como hemos visto se obtienen datos cruciales para decidir el manejo y seguimiento  posterior en función a las características particulares del mismo.

Dada su particularidad anatómica la vejiga es susceptible de recibir tratamiento local. El acceso de la vejiga mediante catéteres permite la introducción de fármacos citotóxicos e inmunoterapia que a lo largo de los años han comprobado su eficacia en la disminución de tasas de recurrencia y de progresión de este tipo de tumor.

El siguiente apartado aborda el tratamiento adyuvante en el cáncer de vejiga mediante instilaciones vesicales de manera extensa. Al final de los siguientes 2 capítulos se presentara una tabla MU POINTS con el resumen final para este tema.

INSTILACION INTRAVESICAL QUIMIOTERAPIA INMEDIATA
Generalidades
– La quimioterapia local inmediata (QtLI) o instilación intravesical inmediata, actúa bajo un efecto ablativo (quimiorresección), destruyendo las células tumorales circulantes y residuales tras la RTU V y las lesiones tumorales que hayan pasado desapercibidas y lesiones premalignas.

Datos
– La QtLI reduce la tasa de recurrencia en comparación con la RTU V sola. La QtLI reduce la tasa de recurrencia a 5 años en 14 % (de un 59 a un 45 %).
– El Número de Pacientes Necesarios a Tratar para prevenir una recurrencia a los 5 años es de solo 7 pacientes.
– Es importante mencionar que solo se ha demostrado beneficio en pacientes con tasas de recurrencia menores o iguales a 1 año y un Score EORTC para Recurrencia menor a 5. En contraparte; los pacientes con tasas de recurrencia mayores de 1 y con Score EORTC para Recurrencia mayor a 5 no se benefician de la QtLI.
* La mayoría de estudios que estudian estas premisas se han realizado con QtLI en las primeras 24 horas, aunque se recomienda que esta se realice en las primeras 2 horas post RTU V (no existe un nivel de recomendación establecido para esta premisa)

** La Instilaciones con Quimioterapia solo disminuyen las tasas de recurrencia  tumoral, sin afectar la historia natural de la enfermedad.

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INSTILACION INTRAVESICAL QUIMIOTERAPIA ADICIONAL
Generalidades

– La necesidad de terapia adyuvante intravesical adicional depende del pronóstico para lo cual es indispensable la estratificación de los pacientes en grupos de riesgo

– En pacientes de bajo riesgo la QtLI reduce el riesgo de recurrencia y se considera un tratamiento estándar y completo (NE: 1A). Sin embargo, para los demás pacientes, la  QtLI se considera un tratamiento incompleto debido a una alta probabilidad de recurrencia y / o progresión.

Datos

– La QtLI reduce las recurrencias en pacientes de riesgo intermedio con un Score de Recurrencia EORTC < 5.

– Existe evidencia de que Instilaciones Intravesicales de Quimioterapia Adicional (QtA) mejoran las tasas de recurrencia en pacientes de Riesgo Intermedio que han recibido previamente una QtLI. De igual manera, la Quimioterapia Adicional (en número suficiente) mejora también las tasas de recurrencia en pacientes que no recibieron QtLI.

– Cabe mencionar que diversos estudios demuestran que las Instilaciones con BCG (IBCG) es superior en disminuir las tasas de recurrencia y que además son capaces de reducir las tasas de progresión; aún sí, sus efectos secundarios son mucho más importantes.

– La duración y la frecuencia de las instilaciones de quimioterapia aún sigue siendo un tema de debate.

*** La evidencia disponible no parece apoyar un tratamiento mayor al año. (NE: 3).

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Tabla 1. Estratificación por riesgo y tratamiento recomendado por las guías clínicas de las EAU.

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Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí

Algunas fuentes bibliográficas:
– Guías clínicas de la EAU, NCCN, AUA, ESMO.
– Smith and Tango 18 edición. Texto
– Urological Cancer Management. 2015. Texto
– Handbook of Urology. 2014. Texto
– Oxford Handbook of Urology. 2013. Texto
– WHO 2016.

Estudios de los tejidos en cáncer de vejiga

Estudios de los tejidos en cáncer de vejiga

El 95% de los tumores de vejiga son carcinoma de células transicionales. El segundo tipo histológico más frecuentes en los países desarrollados es el carcinoma de células escamosas observado en un 2,7 % de los casos, seguido del adenocarcinoma (1% de los casos). Otras estirpes histológicas mucho más raras son los linfomas, leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma y el carcinoma de células pequeñas (neuroendocrino). Las neoplasias malignas secundarias pueden ocurrir por invasión directa de un cáncer local, como el Adenocarcinoma de Próstata o un Cáncer Cervical o como una metástasis de una primaria lejana. Otros tumores benignos que pueden afectar la vejiga son los neurofibromas, feocromocitomas y los miomas. Conozca más de este interesante tema escrito por el Dr. Fernando Susaníbar de Madrid Urología.
El Cáncer de vejiga es un tumor maligno que invade la vejiga gradualmente, a medida que penetra más en ella es más agresivo y peligroso.
Clasificación del cáncer de vejiga
Anatomo-Patológicamente, el carcinoma transicional suele dividirse en:
1.- Neoplasia Urotelial No Invasiva (NUNI) y
2.- Neoplasia Urotelial Invasiva (NUI) en relación con el compromiso o no de la lamina propia.
Macroscópicamente, el tumor No Invasivo, se puede subdividir en Lesiones Planas o en Lesiones Papilares.

Otra clasificación con connotaciones clínicas es en:
1.- Neoplasia Urotelial No Musculo Invasiva (NUNMI) y
2.- Neoplasia Urotelial Musculo Invasiva (NUMI).

Aún así, actualmente debido a que tanto los tumores CIS (mucoso) y T1 (submucoso) tienen alto potencial maligno -debido a su correspondencia biológica con tumores Invasivos- este termino se considera subóptimo.
Se suele utilizar de manera académica para brindar recomendaciones respecto a manejo y seguimiento de los pacientes.

NUEVA CLASIFICACION DE LA OMS 2016 (NEWS)En 2016 la Organización Mundial de la Salud ha realizado cambios en la clasificación histológica del cáncer de vejiga en relación a su morfología y a hallazgos de biología molecular, enfatizando en su habilidad para exhibir diferenciación divergente, variantes morfológicas y diversidad genómica. Como mención especial, cambia de manera nominal el término de “Hiperplasia Uroterial” a la de “Proliferación Urotelial de Potencial Maligno Incierto” cuya descripción es más clara (lo describiremos detalladamente más adelante).

Clasificación histórica e implicancias clínicasDentro de las clasificaciones históricas que ha realizado la Organización Mundial de la Salud son relevantes de mencionar la clasificación de 1973 en la cual se incluyen: el papiloma urotelial y los grados de diferenciación 1, 2 y 3; y la clasificación del 2004 en la que ya se agrupan y se mantienen en la nueva clasificación de 2016: el papiloma urotelial, la neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno y el carcinoma urotelial papilar de bajo grado, y el carcinoma urotelial papilar de alto grado.

Aunque a día de hoy aún existe la tendencia a utilizar ambas clasificaciones para descripción de muestras anatomo patológicas, basado fundamentalmente en la solidez y validación clínica de la primera, y la falta de validación de la segunda, existe la recomendación actual de utilizar SOLO la clasificación de la OMS de 2004 (2016) con el fin de homogeneizar términos y evitar el uso de categorías ambiguas (grado 1-2; 2-3)
La siguiente tabla muestra gráficamente la relación que existe entre ambos tipos de clasificación

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Disminución de las concentraciones de espermatozoides en los países occidentales

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Las concentraciones de espermatozoides disminuyeron más de la mitad entre 1973 y 2011 en hombres de Norteamérica, Europa, Australia y Nueva Zelanda, según una revisión sistemática y metanálisis publicada en Human Reproduction Update.[1]

El análisis incluyó la comparación entre dos grupos geográficos: Occidentales, incluyendo a los países de Norteamérica, Europa, Australia y Nueva Zelanda; y Otros, incluyendo a los países de Sudamérica, Asia y África. Se desarrollaron modelos de acuerdo a la fertilidad (hombres que fueron no seleccionados según fecundidad, en comparación con los que eran fecundos) y localización geográfica (occidental, en comparación con otros), y la interacción entre grupos se presentó en cuatro categorías: Occidentales no seleccionados, occidentales fértiles, otros no seleccionados, y otros fértiles.

Entre los estudios de occidentales no seleccionados, la media de las concentraciones de espermatozoides disminuyó 1,4% por año, lo que dio por resultado un descenso de 52,4% en el periodo de 38 años. Las tendencias para la concentración total de espermatozoides fueron similares, con un descenso promedio en la media de la concentración total de espermatozoides de 1,6% por año, para una disminución de 59,3% durante el periodo.

No hubo tendencias estadísticamente significativas entre el grupo de otros no seleccionados y el grupo de otros fértiles.

“Debido a las importantes implicaciones de estos resultados para la salud pública, se necesita investigación urgente sobre las causas de esta declinación continuada”, escriben en su artículo el Dr. Hagai Levine, maestro en salud pública, de la Braun School of Public Health and Community Medicine, en la Hadassah-Hebrew University, en Jerusalén, Israel.

Esta disminución significa que una proporción creciente de hombres de países occidentales está descendiendo a las categorías de subestériles o estériles en las clasificaciones.

“La alta proporción de hombres de países occidentales con concentraciones inferiores a 40 millones/ml es muy preocupante, de acuerdo a los datos de que las concentraciones de espermatozoides por debajo de este umbral se relacionan con una menor probabilidad mensual de fecundación”, señalan los investigadores.

Estos declives son aplicables después del ajuste de factores tales como edad, tiempo de abstinencia para la eyaculación, métodos de recolección de semen y de recuento de espermatozoides, selección de la población y criterios de exclusión, así como en múltiples análisis de sensibilidad.

El metanálisis utilizó la técnica de meta-regresión e incluyó 185 estudios, basándose en muestras obtenidas de 42.935 varones entre 1973 y 2011. Los datos provinieron de 6 continentes y 50 países.

Estudios previos datan de 1931 y se han criticado por ser menos fiables, con la posibilidad de un error de medición histórico.

La concentración de espermatozoides promedio en este estudio fue de 81 millones/ml, y la media de las concentraciones totales de espermatozoides fue de 260 millones/ml.

 

Lea el artículo completo en la fuente MEDSCAPE, siguiendo el enlace: http://bit.ly/2wev5FG

La terapia de testosterona: ¿puede ser peligrosa?

Un panel de expertos en Estados Unidos le ha recomendado a la Administración de Alimentos y Medicamentos de dicho país (FDA, por sus siglas en inglés) regular estrictamente el uso de los medicamentos con testosterona ya que dicen que la terapia de testosterona puede poner en riesgo la salud cardiovascular y su uso se ha expandido sin controlar ni evaluar la salud general de los pacientes. Otros expertos tiene un punto de vista diferente.

Cuando llega la crisis de los 40 o de la mediana edad, muchos hombres recurren a la terapia de testosterona porque quieren aumentar su virilidad, mejorar la memoria, su masa muscular y hasta su estado de ánimo. En resumidas cuentas, la usan para sentirse mejor “como hombres”. Por supuesto, también lo hacen los hombres que ya tienen 60 años o más, con el ánimo de sentirse más jóvenes.

Sin embargo, un panel de expertos en Estados Unidos ha advertido a la agencia federal que regula los medicamentos (FDA) que es necesario hacer estudios detallados para saber si los hombres que recurren a la terapia de testosterona, podrían estar aumentando su riesgo de desarrollar cáncer de próstata y problemas cardiovasculares como la formación de coágulos o trombos. Es decir, sugieren que se establezcan regulaciones más estrictas para recetar estos medicamentos.

La FDA había aprobado la utilización de medicamentos con testosterona en algunos casos y cuando el caso particular lo exigía. Sin embargo, el uso de la terapia de testosterona se ha extendido desde el principio de la década en los hombres de 40 años, y se estima que uno de cada 25 hombres de 60 años los toma. En 2013, se reportó que 2,3 millones de estadounidenses estaban recibiendo terapia de reemplazo de testosterona, según el panel de expertos.

Esto es alarmante si se tiene en cuenta que la quinta parte de los hombres que están recibiendo terapia de testosterona ni siquiera se han sometido a una prueba para determinar su nivel de la hormona masculina. A esto se suma que por lo general, quienes recetan los medicamentos con testosterona son médicos generales, o de atención primaria y sólo en el 20% de los casos lo hace un especialista (urólogo o endocrinólogo).

Muchos endocrinólogos indicaron en el panel que la testosterona se está recetando sin una  indicación clara, o para hombres que no la necesitan en absoluto.

La terapia con testosterona, incluso cuando se da siguiendo las indicaciones al pie de la letra y en pacientes que la necesitan, puede tener consecuencias serias para la salud cardiovascular, de acuerdo al reporte presentado a la FDA.

En concreto, un estudio reciente encontró que el riesgo de apoplejía (ataque cerebrovascular) y/o ataque cardíaco aumentó 30 por ciento en un grupo de hombres a quienes se les habían recetado de forma reciente, medicamentos con testosterona. Otro estudio encontró que los hombres mayores de 65 años duplicaron su riesgo de tener un infarto luego de tres meses de tomar medicamentos con testosterona, según datos proporcionados por la FDA.

En base a esto, la FDA advirtió a las compañías farmacéuticas a principios de año que deben poner etiquetas en los medicamentos con testosterona advirtiendo sobre los riesgos de accidentes cerebro vasculares.

Por otro lado, un estudio de más de 25,000 hombres por investigadores del University of Texas Medical Branch at Galveston  publicado en Science recientemente, no encontró un aumento en la incidencia de los ataques al corazón en pacientes mayores de 65 años a los que siguieron durante 8 años. Y ha habido otros estudios que parecen contradecir los hallazgos de los estudios iniciales.

Es más, el Androgen Study Group (Grupo del Estudio de Andrógenos), que es un grupo multidisciplinario formado por urólogos, endocrinólogos, médicos familiares y científicos que se dedican a la investigación, trató de instar a la FDA a esperarse antes de poner esa etiqueta a principios del año. Ellos no reciben dinero de ninguna compañía farmacéutica y no tienen intereses financieros. Basaron su petición en estudios previos de 30 años que han demostrado justamente lo inverso, el riesgo cardiovascular de los hombres con deficiencia de testosterona y su mejoría cuando recibían la terapia de testosterona. Y en el hecho de que los dos estudios en los que basaron su preocupación acerca del riesgo del aumento en enfermedades cardiovasculares, tenían problemas en cómo se habían realizado y a uno le faltaba el grupo control.

Es posible que estudios prospectivos de buena calidad, de varios años de duración nos den las respuestas definitivas. Y probablemente también es cierto que no es lo mismo un hombre joven con hipogonadismo y niveles de testosterona por debajo de lo normal (confirmada con el diagnóstico realizado correctamente) que un hombre de 70 años con niveles de testosterona en niveles bajos normales.

 

Lea el artículo original en: http://bit.ly/2vzF0bE

Los fillers se pueden reabsorber

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La cirugía de ENGROSAMIENTO INTIMO es uno de los procedimientos quirúrgicos mas buscados por los varones en el mundo entero.
Krakovsky (USA) y Perovic (Serbia) son mis maestros y referentes en las técnicas de aumento.
Lo que todo varón que va a ser sometido a estos procedimientos debe saber en cuanto al engrosamiento son dos cosas fundamentales:
1. Las sustancias empleadas tienen un peso específico, y ello puede ocasionar que con el tiempo la piel caiga.
2. Toda sustancia tiene a reabsorberse en el tiempo, todas…!

Antes de operarse converse con su médico de confianza, las tasas de satisfacción en engrosamiento son altas, no así las de alargamiento.

Dr. Luis Susaníbar.
Tel. 424-9311
www.elblogdeurologia.com

La balanitis por papiloma virus

El término balanopostitis (BP) hace referencia a todos los procesos inflamatorios que afectan al glande y el prepucio, independientemente de la causa que los produzca. Las BP son motivo frecuente de consulta urológica, muchos incluso acuden por la emergencia con irritaciones agudas incómodas.

Hoy conversaremos sobre la balanitis por papiloma virus humano.

La balanopostitis causada por el papiloma virus humano

La balanitis por papiloma es muy difícil de sospecharla en la inspección clínica, a excepción de que la persona tenga condilomas evidentes. Usualmente se presenta como un eritema en la mayor parte del glande o prepucio.

DIAGNOSTICO:

La biopsia siempre ayudará en el diagnóstico diferencial pero puede ser incómoda. La prueba de tipificación del PCR es recomendable

TRATAMIENTO
El tratamiento es paliativo, al ser una balanitis producida por un virus, no existe cura.

MEDIDAS GENERALES: Lavado con agua abundante, teniendo el cuidado de secar la zona con paños o toallas, nunca con papel higiénico. Como en todo tipo de balanitis mantener la piel seca, limpia y ventilada ayudará en la recuperación y tratamiento.

SOLUCIONES Y CREMAS: 5 fluoracilo o podofilotpcina al 0.15% de aplicación tópica, no recomendamos automedicarse por los efectos adeversos de estas medicinas. 

ANTIHISTAMÍNICOS: En casos de escozor

ANTIBIÓTICOS: No son de utilidad

CORTICOIDES: No recomendado, y de usarlos deberán ser de muy baja potencia y por períodos cortos que no excedan los 3 días.

CIRUGÍA: En casos de balanitis resistente al tratamiento Y para disminuir los episodios de brotes de condilomas en pacientes crónicos.