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Disfunción Eréctil. Capítulo 7. Tratamiento.

DISFUNCION ERECTIL
Capítulo 7. TRATAMIENTO
Artículo Especializado. MU 
INTRODUCCIÓN
La disfunción eréctil (DE) se define como la incapacidad persistente o recurrente del hombre para obtener y mantener una erección suficiente que permita una relación sexual satisfactoria. La prevalencia de la disfunción eréctil aumenta con la edad y puede ser debida a alteraciones neurológicas, vasculares o psicógenas.




TRATAMIENTO
El tratamiento de la DE es individualizado a las características propias del paciente, y en algunos casos requiere la valoración previa de otros especialistas; psicoterapeutas, cardiólogos, endocrinólogos, etc.
En el caso de pacientes con factores de riesgo cardiovascular es necesario una estratificación de riesgo para evento asociado. 
La siguiente tabla muestra la estratificación de riesgo cardíaco según las guías de las EAU.
Estratificación de Riesgo Cardiovascular. Tomado de las Guías de EAU sobre DE. 

En el caso de  riesgo alto, la actividad sexual esta absolutamente contraindicada, al menos hasta que se logre estabilizar la enfermedad. En el caso de bajo riesgo la actividad sexual no representa un riesgo cardiaco significativo. En los pacientes en riesgo intermedio es necesaria la valoración cardiológica antes de instaurar cualquier tratamiento específico.
Las medidas adoptadas con el fin de tratar la disfunción eréctil deben ser cuidadosamente revisadas con el paciente y cuando sea el caso con su pareja.

Algorismo según Guías de la EAU.



FACTORES MODIFICABLES
Una primera medida a adoptar son cambios en el estilo de vida que puedan comportan cambios sustanciales en los pacientes. Se debe insistir en la pérdida de peso, evitar hábitos tóxicos como el fumar y drogas ilegales, una dieta balanceada e instaurar ejercicio habitual.

Los fármacos que pueden inducir a DE secundaria deben ser identificados y suspendidos en la medida de lo posible, o intercambiados por otros; en todo caso se debe valorar la disminución de la dosis de los mismos. (Ver tabla 3 del capítulo 1; principales fármacos que producen DE)
La alteraciones  hormonales o endocrinológicos detectadas en el estudio inicial deben corregirse (Ver tabla 1 del capítulo 1; causas hormonales de DE). Por último, la terapia psicosexual puede ser una estrategia terapéutica apropiada para aquellos con disfunción eréctil psicógena. (Ver capítulo 5, desorden psicógeno).
Pirámide terapéutica para manejo de Disfunción Eréctil por MU.
TRATAMIENTO ESPECIALIZADO
El tratamiento mediante fármacos orales, tópicos, fármacos de inyección intracavernosa, dispositivos de vacío, dispositivos vibratorios y la colocación de prótesis de pene se discuten a continuación.

                                                                                                                                                                                                                                
FARMACOS ORALES 
INHIBIDORES DE LA PHOSFODIESTERASA 5.
El pilar de la farmacoterapia oral son los Inhibidores de la Phosfodiesterasa 5 (IPD5).

Mecanismo de acción: El estimulo sexual resulta en el incremento de Oxido Nítrico (NO) a partir del endotelio vascular y de las terminaciones nerviosas del pene la cual se difunde a través de las células musculares lisas vasculares y cavernosas del cuerpo cavernoso. La estimulación de la Guanidil Ciclasa por los niveles de NO elevan los niveles de cGMP disminuyendo el calcio citoplasmático resultando en la relajación del musculo liso y la subsecuente erección del pene. Los IPD 5 amplifican la vía NO – cGMP a través de inhibición competitiva de cGMP por la PD 5.  Sin la estimulación sexual y la liberación de NO resultante, estos inhibidores son ineficaces.
Vía fisiológica de la erección. Tome atención en la inducción de la erección a través del NO y la cascada mediada por cGMP lo que conlleva a la erección. Por otro lado, note que la enzima PD 5 inactiva esta vía. Otra vía para la erección es la de PGE 1 que aumenta los niveles de cAMP que también son inactivas por la enzima PD 5.  
Los principales IPD 5 son: el Sildenafilo (Viagra), Vardenafilo (Levitra) y el Tadalafilo (Cialis). Las dosis de estos fármacos no son equivalentes y sus características fármaco dinámicas como sus efectos adversos varían.
En general, los tres agentes farmacológicos son seguros y eficaces para lograr y mantener erecciones suficientes que permitan la penetración en aproximadamente en 70 % de los casos. Las tasas de éxito difieren según la patología a tratar, con mejores tasas de respuesta en caso de pacientes con lesiones de medula espinal y tasas más bajas de respuesta en pacientes con diabetes mellitus o prostatectomía radical. En el caso del Sildenafilo y del Vardenafilo se recomienda la ingesta en ayunas y evitar comidas grasa que pueden retrasar su absorción; el Tadalafilo no tiene estas restricciones.

IPD 5

T ½ (h)
T max (h)
Efectos secundarios
Interacción
Duración de acción (h)
SILDELAFILO
3 – 5
0,8
Disturbios visuales
Cefalea
Flushing / Rinitis
Dispepsia
Nitratos
Alfa bloqueantes para dosis de 50 y 100 mg
4 a 12
VARDENAFILO
4 – 5
0,7 – 0,9
Cefalea
Flushing / Rinitis
Dispepsia
Nitratos
Alfa bloqueantes
Antiarritmicos
4 a 12
TADALAFILO
17,5
2
Mialgias /dolor de espalda
Flusing /Rinitis
Cefalea
Dispepsia
Nitratos
Alfa bloqueantes
36

Contraindicaciones e interacción con otros medicamentos
La única contraindicación absoluta a la toma de IPD 5 es el tratamiento con Nitratos debido al alto riesgo de hipotensión severa. El uso de estos fármacos puede ser incorporado luego de trascurridas 24 horas del uso de Sildelafilo o Vardelafilo y de 48 horas en el caso de Tadalafilo.
Hay que recordar que existe riesgo de hipotensión con el uso concomitante con alfa bloqueantes por lo que se recomienda un espacio entre tomas de 6 horas.
En caso de tratamiento concomitante con Ketoconazol, Itraconal, Eritromicina, Claritromicina, Ritonavir o Saquinavir será necesario reducir las dosis. En el caso de tratamietno concomitante con Rifampicina o Carbamacepina será necesario subir las dosis.
En pacientes con Insuficiencia Renal o Hepática se recomienda utilizar dosis más bajas.
                                                                                                                                                                                                                                 

INYECCIONES INTRACAVERNOSAS
La terapia mediante inyecciones intracavernosas consiste en la auto inyección de fármacos vasoactivos en el cuerpo cavernoso previo a mantener relaciones sexuales. Los fármacos intracavernosos incluyen el Alprostadilo, la Papaverina y la Fentolamina. Estos agentes pueden ser utilizados en monoterapia o en combinación de 2 o 3 agentes.

El uso de estos fármacos es individualizado y las primeras dosis deben realizarse bajo supervisión del especialista de manera ambulatoria para un adiestramiento correcto para su administración, valorar la dosis con respuesta eficaz y la ausencia de efecto secundarios importantes.
El Alprostadilo es una forma sintética de la prostaglandina E que aumenta el AMPc intracelular lo que conlleva a relajación del músculo liso. La dosis habitual es de 10 a 20 mg. El efecto secundario más llamativo en el caso del alprostadilo son las erecciones dolorosas, así como el dolor en la zona de aplicación.
La Papaverina es un inhibidor no específico de la PD 5 que aumenta el cGMPC y cAMP. La dosis habitual es de 5 a 20 mg. Las desventajas más comunes sin el mayor riesgo para desarrollar priapismo y la fibrosis del pene con el uso prolongado.
La Fentolamina es un α-bloqueante no selectivo y se administra a una dosis de 1 mg. Su uso en monoterapia es limitada, y los efectos secundarios potenciales incluyen la hipotensión, la congestión y la dispepsia.
El uso correcto de estos agentes consigue tasas de erección exitosa de hasta un 70- 90 % de los pacientes.


Contraindicaciones
Las contraindicaciones a la terapia mediante inyección intracavernosa incluyen inestabilidad psicológica, la historia de priapismo, coagulopatía grave, enfermedad cardiovascular grave, la incapacidad física para aplicarse las inyecciones, y el uso de inhibidores de la mono amino oxidasa.

                                                                                                                                                                                                                               

TERAPIA DE INYECCION INTRAURETRAL
El Alprostadilo es el único fármaco de aplicación intrauretral; su nombre comercial es el MUSE
(medicated urethral system for erection). Este medicamento se administra como un supositorio en el meato uretral externo mediante un aplicador. Con el uso adecuado la eficacia se reporta entre un 43 y 70 % según las series. La rigidez del pene puede ser mejorada mediante la colocación de un anillo constrictor en la base del pene.
Los efectos secundarios más comunes incluyen dolor en el pene, la irritación de la uretra y el sangrado (30%). Se ha reportado hipotensión y sincopen en un 1 – 5,8 % de los pacientes de manera que al igual que las IIC es necesario la administración inicial bajo supervisión médica de manera ambulatoria. Se ha reportado que en algunas ocasiones la pareja femenina reporta disconfort vaginal hasta en un 10 % de los casos tras la eyaculación.

                                                                                                                                                                                                                            

DISPOSITIVOS DE VACIO Y ANILLO CONSTRICTOR
Los dispositivos de vacío actúan mediante la producción de presión negativa sobre el pene, lo que induce al llenado de los cuerpos cavernosos con sangre. El mantenimiento de la erección se realiza mediante un anillo constrictor que se coloca en la base del pene y la erección debe mantenerse por un máximo de 30 minutos para evitar daño e isquemia en el tejido eréctil. La diferencia con la erección natural o inducida por IIC, es que la porción del pene por debajo del anillo constrictor a veces no es rígida. Las tasas de éxito para conseguir una erección son del 67 al 90 % y las tasas de satisfacción varía de un 34 a un 68 %. Las mayores tasas de satisfacción son para varones bien motivados y con pareja estable y compresiva. Se recomienda para aquellos pacientes adultos mayores bien informados con relaciones sexuales infrecuentes y con comorbilidad importante que requieran un manejo no invasivo y no sea subsidiario de tratamiento médico.
Los DV tienen la ventaja de una baja incidencia de efectos secundarios y un bajo costo. Los posibles efectos secundarios son la isquemia del pene, el dolor y alteraciones en la eyaculación en menos del 30 %.
Se encuentran contraindicados en pacientes con diátesis hemorrágicas o terapia anticoagulante.


                                                                                                                                                                                                                        

SISTEMA DE ESTIMULACIÓN MEDIANTE VIBRACIÓN
VIBERECT

Es un dispositivo recientemente aprobado por la FDA (USA), la TGA (Australia) y certificado por la CE (Comunidad Europea) para el tratamiento de la disfunción eréctil y problemas eyaculatorios en hombres con lesión de médula espinal de uso ambulatorio y clínico.
Viberect
Uso aprobado para: 
     La disfunción eréctil crónica (tanto física como psicológica).
     Rehabilitación del pene antes y después del tratamiento del cáncer de próstata.
     Problemas en alcanzar el orgasmo y/o la eyaculación.

Como funciona: 
     Ayuda a restablecer la respuesta nerviosa involucrada en el proceso de la erección.

     Mejorar el flujo sanguíneo venoso y arterial del pene

     Ayuda a fortalecer los músculos vecinos al pene que contribuyen a la erección. 
                                                                                                                                                                                                                                 

PROTESIS DE PENE
La colocación de una prótesis de pene se considera en aquellos pacientes con DE refractaria a la terapia médica, pacientes que no desean tratamiento médico y aquellas personas con deformidades estructurales del pene que concurren con la DE. La prótesis de pene sustituye el mecanismo eréctil natural mediante la colocación de un dispositivo dentro de los cuerpos cavernosos que brindara soporte a los mismos. Los dos tipos de dispositivos disponibles con las prótesis maleables y las hidráulicas.
Los dispositivos maleables son estructuras semirrígidas que se elevan durante el coito y descienden cuando no están en uso. Las ventajas incluyen bajas tasas de fracaso mecánico y facilidad de uso. Las desventajas incluyen el riesgo de erosión y la constante rigidez del pene.
La prótesis de pene hidráulica o inflable se suministra ya sea como un dispositivo de dos o de tres piezas. Estos dispositivos funcionan mediante la transferencia de fluido desde un depósito a los cilindros inflables en los cuerpos cavernosos mediante una bomba escrotal antes del coito. El dispositivo hidráulico de tres piezas es el que permite un estado de erección y flacidez más parecido al normal para el paciente. Las prótesis de pene inflables son una modalidad de tratamiento exitoso para la DE con tasas de satisfacción para el paciente y la pareja que superan el 75 % de los casos.

Prótesis hidráulica de 3 componentes a la izquierda y en detalle abajo. Prótesis maleable a la derecha.


Prótesis de 3 componentes. 1) Cilíndros maleables o prótesis propiamente dicho, 2) Válvula, 3) Reservorio. 


Complicaciones y manejo
Las complicaciones más relevantes incluyen la infección, la erosión y el fallo mecánico. La incidencia de infección se reportó en 1.3% siendo las tasas mayores en pacientes con Diabetes Mellitus y aquellos que requirieron re implantación por cualquier motivo. El tratamiento para un dispositivo infectado es la eliminación de todo el dispositivo. La erosión se produce en <5% de los paciente. En este caso, el tratamiento consiste en la extirpación del cilindro erosionado o todo el dispositivo (si la erosión ha estado presente durante un tiempo prolongado). El fallo mecánico se produce en 5-20% de los pacientes a los 5 años dependiendo del dispositivo implantado. El tratamiento debe ser dirigido hacia el componente que no funcione correctamente.

Los candidatos para la implantación de prótesis de pene deben cumplir los siguientes criterios:
• Buena salud general
• El incumplimiento de la terapia médica para la disfunción eréctil o,
• Contraindicaciones para la terapia médica
• Estabilidad psicológica
• El paciente y la pareja estan plenamente informados
• Consentimiento informado para la cirugía
• Ensayo fallido mediante dispositivos de vacío o al menos la consideración de estos dispositivos.
La evaluación clínica completa puede incluir los siguientes elementos si están disponibles:
• El Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF) u otros cuestionarios validados para evaluar objetivamente la severidad de la disfunción eréctil y la evolución postoperatoria posterior
• Ecografía Doppler color del pene con inyección de fármacos vasoactivos.
• Test de tumescencia peneana nocturna, especialmente cuando la evaluación médica inicial sugiere la posibilidad de que la disfunción eréctil del paciente de etiología psicógena.
• En los casos con cuestiones médico-legales, debe hacerse un estudio sistematizado.

Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
Madrid Urología
Urología y Medicina Sexual



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