Laparoscópia pediátrica

Resúmenes del Vigésimo Primer Congreso Peruano de Urología
Tema: Laparoscópia pediátrica

Testículo impalpable
La laparoscopia es más confiable que el resto de las imágenes para el diagnóstico y tratamiento; permite ubicar incluso testículos intraabdominales; se necesita ligadura vascular en testículos altos. La fijación testicular con maniobra de Fowler Stephens en un tiempo tiene alta incidencia de atrofia testicular; es mejor hacer la fijación testicular en dos tiempos.

Anormalidades de diferenciación sexual
En desórdenes del 46xy y 46xx, sirve la laparoscopia; en situaciones que se necesita biopsia gonadal, sobre todo en los casos de hermafroditismo verdadero, la mayoría necesita gonadectomía; en casos de disgenesia gonadal también puede ser de utilidad la resección de derivados mullerianos: útero, trompa o vagina. También se realiza genitoplastia asociada (internamiento de más larga estancia). El fácil acceso a la cavidad pélvica y la magnificación facilitan la identificación y la remoción de gónadas y del componente vaginal del seno urogenital, con baja morbilidad; es necesario el acceso perineal para completar el retiro del segmento vaginal inferior.

Anormalidades del tracto urinario
Es la aplicación más frecuente. Se pueden realizar nefroureterectomías, pieloureteroplastia (95% por vía transperitoneal), nefrectomías, nefrectomía polar en duplicidad pieloureteral, anastomosis ureteropiélica e, incluso, corrección de reflujo vesicoureteral; en vejiga neurogénica: extirpación laparoscópica de riñón y uréter, todas ellas con las ventajas de una laparoscopia y para este grupo etario.

Tumores de riñón y adrenal

El más frecuente es el tumor de Wilms. Se tendría que disminuir la masa por medio de quimioterapia preoperatoria para lograr un mejor manejo laparoscópico, y esto se hace sin mayores complicaciones. Otro manejo: adrenalectomías laparoscópicas en tumores funcionales (gold-standard), neuroblastomas. No hay límites en la patología ni en la edad para la cirugía laparoscópica pediatría. Precisa que tiene cerca de 150 casos de laparoscopia pediátrica en diferentes patologías con buenos resultados en todas las edades pediátricas.
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Uropediatría

Resúmenes del Vigésimo Primer Congreso Peruano de Urología
Tema: Uropediatría

Reconstrucción de hipospadias complejas múltiples cirugías previas
Los objetivos de la cirugía son: estética, facilitar acto sexual, fertilidad, pero con uso mínimo de electrofulguración, con lentes especiales. Cuando la hipospadias se asocia a criptorquidia, existe la posibilidad de genitales ambiguos (intersexo). Incidencia de complicaciones: 5-50%, a pesar de los adelantos tecnológicos. Las complicaciones: dehiscencia, fístula, estenosis (más frecuente), colgajo residual, estética inadecuada, meato uretral en posición posterior. Para tratar hipospadias distal, lo mejor es realizar avance y glanduloplastia.

Tratamiento endoscópico de reflujo vesicoureteral con inyectables
Curva de aprendizaje de por lo menos 84 uréteres para llegar al éxito: 93%. El producto ideal debe ser biocompatible, no antigénico y no carcinogénico; no debe migrar; debe ser fácil de injertar; y debe tener un precio asequible. Productos varios: teflón, macroplastique, duraphere, vantris, deflux. Debería evitarse el reimplante a cielo abierto (tratamiento contraindicado en reflujo asociado a obstrucción).

Pieloplastia
Destaca que la lumbotomía posterior es una excelente posición para el manejo de esta patología, es rápida, sin sección muscular, produce incomodidad mínima, y su recuperación es rápida.

Aspectos técnicos de la ampliación vesical
La enterocistoplastia tiene complicaciones variadas. Las ventajas de la gastrocistoplastia: es fácil y eficaz, produce poco moco, la formación de litiasis es rara y de buenos resultados urodinámicos. Indicaciones: insuficiencia renal, intestino corto, irradiación intestinal. Contraindicaciones absolutas: incontinencia; contraindicación relativa: sensibilidad normal.

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"Envejecimiento, Oncología y Sexualidad Masculina"

Resúmenes del Vigésimo Primer Congreso Peruano de Urología
Tema: Envejecimiento, Oncología y Sexualidad Masculina

Testosterona y Función Eréctil
Los niveles de testosterona disminuyen con la edad, esto afecta los nervios que intervienen en la erección, en factor de crecimiento de neuronas pélvicas (tienen que ver con erección) altera óxido nítrico y estructura de la albugínea del cuerpo cavernoso. Los níveles bajos de testosterona alteran el factor de crecimiento de los nervios pélvicos (que tiene que ver con la erección), alteran el oxido nítrico y la estructura de la albugínea de los cuerpos cavernosos. Esto se ha observado en estudios realizados en animales:ratones y conejos En qué casos tratar la deficiencia de testosterona: hipogonadismo primario y secundario, síndrome de deficiencia de testosterona, inducción de pubertad. Se acompaña con cambios de estado de ánimo, cansancio, alteraciones sexuales. Se debe tratar cuando los valores de testosterona están por debajo de 8 nmol/L o 230 mg/ml Si los valores son de 12 ng/mol/lt, no se debe tratar.

Se debe empezar a tratar con gel de testosterona en hombros o abdomen, todos los días, o con undecanato de testosterona 4 veces al año, IM, subdérmico.

Tener precaución: HBP. Infertilidad y cáncer de próstata. Controlar el PSA: a los 3, los 6 y los 12 meses, y luego anualmente. En conclusión, se debe tratar la deficiencia de testosterona en alteración química y clínica.

Testosterona y Cáncer de Próstata 

A veces, el Gleason es mayor en los hipogonádicos. No se evidencia mayor posibilidad de carcinoma en PIN de alto grado. Si el PSA aumenta mas de 1 ng/ml al año, hacer biopsia; si el aumento es menor, no requiere biopsia de más de 1 ng/ml. El tratamiento suplementario está contraindicado en cáncer de próstata no tratado.

Recuperación de la función eréctil Post tratamientos del Cáncer de Próstata (Dr. Osvaldo Mazza)

Las estadísticas son dispares en relación con la incidencia de la preservación de la erección postratamientos para el cáncer de próstata entre 11% (Medicare) y 95 a 98% (Roswell ParK). Se presenta después de los 6 a 24 meses posteriores a la cirugía. La alteración vascular es causada por la fibrosis de la capa media arterial, lo que produce irrigación inadecuada. La braquiterapia produce menos incidencia de disfunción sexual, produce menos daño, porque se ofrecen menos dosis. 100 mgs de sildenafilo incrementa con el tiempo el músculo liso vascular del cuerpo cavernoso,con 50 mgs no se han visto esos cambios. Ningún inhibidor de la 5 fosfodiesterasa es inferior, todos son buenos.

La prostatectomía radical, además, produce ausencia de orgasmo, alteración de la intensidad del orgasmo y orgasmo doloroso. Esto ocurre debido al cambio estructural de la túnica albugínea, la apoptosis y la hiperinervación sináptica.

Probablemente se deba a que la anatomía de las bandeletas es errática; alteración de factores vasculares: la indicación sería que es necesario preservar todos los vasos arteriales posibles durante la prostatectomía radical.

Recuperación de la Función Eréctil después de Ttratamientos del Cáncer de Próstata
El acortamiento del pene, la alteración del orgasmo y la disfunción sexual en la prostatectomía radical nos obligan a los urólogos a dar un informe realista, hacer un rápido inicio de terapia oral, dar drogas vasoactivas si hay bajo potencial de recuperación, y normalizar el eje hipotalámico-hipofisario, con terapia adyuvante.

Luego de la prostatectomía radical, se debe nivelar el tenor fisiológico de andrógenos en la sangre y se debe intentar el estímulo hipotalámico antes que la terapia hormonal con testosterona. Se debe administrar citrato de clomifeno 50 mg en series de 30 días. Si el eje hipotalámico-hipofisario no responde, se recurre a la testosterona; se prefiere el gel al inyectable, como primera opción.

La L-arginina es útil cuando hay destrucción del paquete neurovascular. Uso de inhibidores de la 5 fosfodiesterasa, y asociadas a prostaglandinas intracavernosas. El éxito dependerá de la integridad de 1 ó 2 paquetes neurovasculares, del inicio rápido del tratamiento, testosterona circulante, score SHIM menor de 15. Se deben administrar 100 mg de sildenafilo durante 1 año (nivel 1 de evidencia, grado de recomendación A1) 100 mg incrementa músculo liso vascular . Todos los inhibidores de 5 fosfodiesterasa son buenos. Uso de vacum + inhibidores de 5 fosfodiesterasa (nivel 3 de evidencia).


Disfunciones Sexuales en otras Patologías Oncológicas Masculinas

La mujer con patología oncológica del área pélvica sufre más disfunción sexual que el varón; hay problemas de lubricación, de deseo sexual e hipoactividad. En realidad, hay poca investigación de la sexualidad en estas patologías. Nos preocupamos más por darle calidad de vida, más con las secuelas deformantes. El 74% de las mujeres quiere hablar del aspecto sexual con su médico, pero sólo el 38% lo consulta. El cáncer testicular produce, en más de 50% de los casos, trastornos de la eyaculación. En la patología vesical, si somos conservadores, aumentamos el riesgo oncológico, podemos rehabilitar sexualmente por vía oral o con inyecciones intracavernosas. En la mujer, podemos rehabilitar con lubricantes, estrógenos y dilatadores vaginales, o lubricantes no hormonales.

Damos pocas soluciones en la actualidad a pacientes con cáncer de pene o cáncer colorrectal.

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Andrología

Resúmenes del Vigésimo Primer Congreso Peruano de Urología
Tema: Andrología


Método contemporáneo: prótesis penianas

Son eficientes, producen gran satisfacción a los pacientes, pero no es una erección natural. No existe un solo producto que sirva para todos los pacientes, cada implante se ajusta a cada paciente. Se debe hacer una evaluación adecuada previamente. Se debería hacer profilaxis intravenosa antimicrobiana; precisa que la daptomycin está quedando de lado porque no es bactericida.

Los implantes son relativamente invasivos. Se trata de un producto que tiene mayor porcentaje de satisfacción, y se vienen nuevas alternativas terapéuticas.

Tratamiento médico de la eyaculación prematura: presente y futuro
La eyaculación prematura es la más frecuente de las disfunciones sexuales masculinas, tiene impacto negativo en la confianza en la sexualidad y en las relaciones sexuales. Solo el 12% consulta. Está subdiagnosticada y subtratada. Definición de 2007: ocurre siempre o casi siempre al minuto de ocurrida la penetración vaginal, con incapacidad de demorar la eyaculación en todas o casi todas las penetraciones. Las opciones de tratamiento son varias, lo primero es tratar la disfunción eréctil (discutir preferencia y satisfacción del paciente); las terapias conductuales tienen limitaciones. 

Tratamiento local: con EMLA y antidepresivos tricíclicos no selectivos y selectivos de recaptación de serotonina, existe miedo a dependencia, alto costo, efectos secundarios que se deben considerar. Puede aparecer eyaculación prematura al finalizar el tratamiento. Hoy por hoy, la dapoxetina (priligy) es un recurso importante, a demanda. Durante el próximo año se lanzará en Perú, actúa en la inhibición del transporte de recaptación de serotonina. Entre los efectos adversos, se destacan las náuseas. 
Concluye: existe evidencia etiología biogénica de la EP (eyaculación prematura).

Manejo del paciente con enfermedad de Peyronie
Alternativas médicas hay varias; sin embargo, la evidencia no es suficiente ni sólida, no existe una estrategia oficial. Lo que más se usa: pentoxifilina y L arginina (se hace tratamiento médico 6 meses, para tratamiento definitivo). 

Las plicaturas en patología no grave, en curvatura de menos de 60 grados: en pene corto, nódulo palpable, dolor persistente, recurrencia. 
Las indicaciones para parches: impotencia, pene corto, curvatura grave, adelgazamiento. Antes de ofrecer parche, hay que pensarlo bien, ya que puede aumentar la disfunción sexual. 
Se debe separar adecuadamente el paquete neurovascular. La patología ventral es más fácil. 
Concluye que la cirugía no es la primera línea de tratamiento y que aún se siguen investigando nuevos agentes.
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Urooncología 2

Resúmenes del Vigésimo Primer Congreso Peruano de Urología
Tema: Urooncología 2

HIFU en tratamiento del cáncer de próstata localizado
Historia de 15 años. La mayoría de las sociedades, desde 2008, lo mantienen como ensayo clínico, fenómeno que sucede es depósito de energía de ondas sonoras, produce cavitación y necrosis de tejido. Aún sigue en estudio; la altura de lesión es variable (19-26 mm). Como tratamiento de primera línea, alcanza alta tasa de biopsias negativas postratamiento (promedio: 80%); el procedimiento en complicaciones y radiaciones a largo plazo no tiene secuelas. El HIFU se puede repetir y también se puede aplicar en recidiva posterior a la radioterapia externa, en pacientes que no son candidatos o no desean operarse o someterse a radioterapia, ni tampoco son buenos para vigilancia expectante; la próstata debe ser pequeña. Se trata de una interesante alternativa.

Crioterapia en cáncer de próstata localizado
La AUA lo reconoció hace 10 años, cuando se usaba nitrógeno líquido, y lo considera aún en investigación. La AUA, en 2008, lo indicó como opción en tratamiento de rescate tras radioterapia. Se usa helio y argón; es ablación de tejido prostático con bajas temperaturas, se utilizan criosondas que, hasta la fecha, son manipuladas por un procesador, se indica en T1c –T2, con expectativa de vida que supera los 10 años. No hay evidencia de metástasis ni perjuicios para la sexualidad, ya que la mayoría de los pacientes pueden sufrir impotencia pero se recuperan en 1- 2 años, y la tasa de incontinencia es mínima.

Crioterapia focal: respeta la bandeleta neural, no produce disfunción sexual, en pacientes con T1 a T3 con expectativa de vida mayor de 5 años y PSA mayor de 15 ng/ml.

Conclusión: tratamiento realizado por un solo cirujano, mínimamente invasiva, repetible, potencialmente curativo y con menor morbilidad que la prostatectomía radical.

Tratamiento mínimamente invasivo del cáncer de riñón: Indicaciones y tipos terapia
La nefrectomía laparoscópica parcial es técnicamente difícil y de alta morbilidad, los resultados son mejores en tumores menores de 2 cm. Otras opciones son: HIFU, crioterapia, y es factible la nefrectomía parcial asistida por robot, que puede mejorar los resultados, pero el gold-standard sigue siendo la cirugía abierta. La nefrectomía parcial está indicada en (indicaciones absolutas) riñón solitario, insuficiencia renal o enfermedad renal preexistente, y carcinoma bilateral.

Indicaciones relativas: diabetes, nefrocalcinosis y litiasis renal.

Tratamiento del cáncer de riñón localmente avanzado T3-T4
Son tumores de alto riesgo o alto índice de recurrencia y de mortalidad. La cirugía puede estar asociada (o no) a terapia neoadyuvante, terapia adyuvante (reducción del tumor para hacer factible la cirugía y preservar nefronas, pero no hay evidencias de que mejore la supervivencia), que pueden producir mayor morbimortalidad: terapia sistémica y soporte clínico. El principio quirúrgico es la extracción en bloque, por todas las vías posibles; el tipo de acceso depende de la localización y el tamaño tumoral, las características del paciente y la experiencia del cirujano. El tratamiento no quirúrgico tiene 5.1 veces más riesgo de muerte, por lo que tenemos que operar necesariamente. La suprarrenalectomía no siempre es necesaria, se debe extirpar cuando por CT y RNM es irregular (es mayor de 7 cm), si el tumor renal se localiza en el polo superior y si hay infiltración. La afectación vascular depende del nivel del trombo: si está por encima del hígado, se debe hacer bypass cardiopulmonar, y a veces, cuando es retrohepático. No se hace bypass cuando el trombo es infrahepático. La linfoadenectomía no adiciona morbilidad. La embolización preoperatoria facilita el control del hilio y la disección tumoral, pero puede devascularizar el trombo tumoral.

Es necesario el seguimiento posterior a la nefrectomía cada 3 meses el primer año, cada 6 meses hasta el tercer año, anual hasta los 5 años y cada 2 años posteriormente.

Preservación de la vejiga en tumores invasivos (Dr. Marcelo Langer Wroclawski)

El tumor vesical es el quinto tumor en incidencia; 80% superficiales (alta recurrencia) y 20% avanzados; el 50% ya tiene metástasis regional o a distancia. El tratamiento estándar del cáncer invasivo del músculo es la cistectomía radical, pero cuando se quiere preservar, se ofrece preservación vesical y terapia multimodal, que consiste en hacer resección transuretral radical tumoral, asociada a quimioterapia y radioterapia. La terapia trimodal tiene 80% de respuesta y alta supervivencia global, libre de recidiva local, con mejor calidad de vida. El objetivo: mayor chance de curación con preservación vesical. Candidato: el cáncer urotelial con tumor único, sin CIS, sin hidronefrosis y con buena función renal. Debe someterse a RTU radical del tumor, luego, ciclo de inducción de quimioterapia y radioterapia, y luego, RTU nuevamente; si la respuesta es completa: hacer quimioterapia y radioterapia de consolidación, y luego control cistoscópico; si la respuesta es incompleta: cistectomía radical. Actualmente, hay nuevos esquemas de radioterapia fraccionada, braquiterapia, inmunoterapia, nuevos quimioterápicos. Los costos de la terapia multimodal y la cistectomía radical son comparativos.

HBP. Impacto de la terapia de combinación a 4 años
Es una alternativa establecida frente a la opción quirúrgica. El estudio COMBAT, el más representativo de los estudios, combina avodart y tamsulosina, y los resultados a largo plazo (4 años) son indiscutibles: terapia segura, reduce riesgo de retención urinaria aguda, los efectos adversos más frecuentes son la eyaculación retrógrada y la disfunción eréctil.

Papel del cranberry en ITU femeninas recurrentes 

Es una terapia alternativa y complementaria desde hace 100 años, proviene de la tintura del arándano (vaccinium macrocapoa) No solo sirve para el tracto bajo, se está investigando en afecciones del tracto urinario alto. Un mecanismo es que el contenido de fructosa impide que las bacterias se adhieran al urotelio; otra explicación es el efecto de las proantocianidinas. Otras propiedades: capacidad acidificante, antioxidante y antiinflamatoria; aumento de proteínas Tam Horsfall; el efecto depende de la dosis, las evidencias que se tienen son tipo. 
Concluye: reduce la recurrencia de infección del tracto urinario por lo menos en 50%. No causa efectos secundarios en gestantes y feto. Se puede usar asociado a terapia antimicrobiana.
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Urooncología

Resúmenes del Vigésimo Primer Congreso Peruano de Urología
Tema: Urooncología

Screening, diagnóstico y estadiaje: Los efectos colaterales derivados del screening, son manejables con las técnicas actuales?
Hay dudas en relación al screening. Muchos aseguran que el screening es dañino en varios aspectos; se dice que se diagnostica cancer prostático que no causará problemas durante la vida,y que casi la mitad de los cánceres no causan nada al paciente. Que están sobrediagnosticados 29 a 56 % de pacientes. Que se crean problemas sicológicos, en varones muy jóvenes o en hombres con cancer a los que no se hacen tratamiento activo, ya que muchos hombres, sobretodo los latinoamericanos, no aceptan no ser tratados; por ende se hacen muchos sobretratamientos radiológicos y quirúrgicos en cánceres que no harán daño.” Pero los que creen esto es porque los estudios los realizaron en gente que tenía PSA entre 4 y 10; realizaron biopsias sextantes y los rebiopsiaron en tiempos muy cortos (4 biopsias en menos de 6 meses). Por eso se afirma que no es necesario hacer más de 3 biopsias.

Pero hoy en día eso ha variado,y que según el Consenso Internacional, ICUD 2006: “No existe Consenso que defina el número de biopsias necesarias en casos sospechosos para el diagnóstico de caP”.

¿Hasta cuándo insistir en la biopsia prostática en el intento de diagnosticar el cáncer de próstata?

¿Cuándo? Cuando hay sospecha persistente (TR alterado), PIN de alto grado (multifocal) (repetir biopsia entre 6 y 12 meses). ASAP (glándulas atípicas sospechosas de Ca) (5%), en estos casos, hacer revisión de láminas e inmunohistoquímica. En ASAP, repetir entre 3 y 6 meses después de la anterior.

¿Hasta cuándo y cómo? Se deben hacer biopsias, cuantas veces sean necesarias para diagnosticar; no hacer nunca por sextantes, se deben obtener entre 10 y 14 fragmentos; y si hay que rebiopsiar, se hará por saturación, con un mínimo de 20 fragmentos (sobre todo, para buscar tumores en zonas no frecuentes, como en la región anterior). Y si hay crecimiento prostático con LUTS, hacer RTU. Si la biopsia es negativa, buscar otros marcadores: PCA3-DNA plasmático, Resonancia c/espectroscopia.

Importante, antes de la biopsia: se debe hacer siempre relación PSAL/PSAT, cuando el PSA es de 4 a 10 ng/ml y el TR es normal, ya que ayuda a diferenciar carcinoma de patología benigna. Cuando la relación es de menos de 10%, el 50% ya tiene carcinoma; si es mayor de 25%, no es necesario hacer biopsia. Asimismo, actualmente, la velocidad del PSA no debe sobrepasar 0.4 ng/ml/año.

Tratamiento mínimamente invasivo de cáncer próstata localizado: indicaciones y tipos
Se estima que 1 de cada 6 varones tiene posibilidades diagnósticas de cáncer de próstata. Los tipos de tratamiento: ablación androgénica, radiación externa, braquiterapia, ultrasonografía de alta intensidad, prostatectomía laparoscópica, robótica, vigilancia activa. En Estados Unidos, el tratamiento de prostatectomía radical asistida por robótica es lo que se practica más frecuentemente; sucede que el cáncer insignificante muchas veces es sobretratado, la vigilancia activa (tacto, pasa en la consulta, cada 3 a 6 meses y repetir biopsia en 12 -18 meses) ha demostrado ser segura y está asociada a bajo riesgo de progresión sistémica; seguimiento a 2 años, el 43% decide prostatectomía radical; no hay uniformidad en los criterios de vigilancia activa; no hay forma de saber qué tumores van a progresar. Lo mejor es aconsejar equilibradamente para decidir con el paciente el mejor tratamiento (estudios: STAR-PRIAS-PROTECT-PASS). En el screening con PSA, el nivel de evidencia límite normal es de 2.5 ng/ml. La tasa de mortalidad es de 5.39% y sigue siendo la más alta en el mundo. En Europa: 1.8%.

Laparoscopia simple y robótica en cáncer próstata
La primera cirugía robótica se hizo en Alemania, en 2000. En los siguientes 5-10 años, la cirugía abierta será reemplazada por robot. El uso de este tiene un increíble crecimiento en Norteamérica y en Europa. El mercado se satura de robots. Lo que sí es cierto es que la cirugía robótica no implica un compromiso de la potencia sexual y la continencia, y causa una mínima pérdida sanguínea. Se estima en 150 casos de uso de robot para lograr el aprendizaje. Sin embrago, la PR (prostatectomía radical) abierta sigue siendo el gold-standard, pero los resultados de la robótica son una excelente alternativa frente a la laparoscopia pura. El futuro es promisorio.

Elevación del PSA después del tratamiento del cáncer de próstata localizado
Después de la PR (prostatectomía radical), el PSA es indetectable, pero puede haber enfermedad micrometastásica. Hay que tener claro que el PSA indica recidiva bioquímica si es igual o mayor que 0.2 ng/ml; y que si aumenta a 0.4ng/ml, la mortalidad aumenta. El PSA puede aumentar por tejido remanente, no necesariamente significa recidiva. Si el PSA se duplica en 6 meses, se necesitará tratamiento adyuvante; las tasas de éxito de radioterapia son variables, la PR de rescate es técnicamente difícil y tiene una alta tasa de complicaciones. Factores que modifican la supervivencia: Gleason, ploidía del DNA, estadiaje quirúrgico/vesícula seminal y borde quirúrgico.

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Vídeo Laparoscópia en urología

Resúmenes del Vigésimo Primer Congreso Peruano de Urología
Tema: Laparoscópia

Vídeo laparoscopia en urología
Es una excelente alternativa al fracaso de la endourología y de la litotricia extracorpórea, lo mejor frente a lo abierto. Es 100% efectivo si el cálculo está enclavado. Bajo costo porque sólo requiere un hilo de sutura. La vía de elección es la lumboscopia en el nivel renal, piélico y del uréter proximal. La vía de elección para uréter distal es la vía transperitoneal (riñón en herradura, pelviano), la vía extraperitoneal para uréter distal es muy difícil. Por lumboscopia no coloca trocares en forma lineal, triangula mejor con 1 trocar en la línea axilar posterior, otro subcostal en la línea axilar posterior y otro en flanco. Importa mucho la experiencia en sutura laparoscópica. La colocación de doble jota se obvia en abordaje extraperitoneal para el cálculo de uréter inferior; se coloca, o no, igual que en el cálculo piélico. Hospitalización por 24 horas. Las complicaciones son mínimas.

Prostatectomía radical laparoscópica extraperitoneal
Es una vía muy difícil, la recuperación es más rápida, la posición del paciente es más cómoda; actualmente, la mayoría opta por la vía transperitoneal. Hasta el momento, en su práctica de 830 prostatectomías en los últimos años, ya no diseca la fascia endopélvica, no coloca punto en el complejo venoso, va directo a disecar la fascia lateroprostática. La parte posterior de la próstata se diseca en frío, y su variación es que al final liga el complejo venoso anterior y corta en frío. Concluye que es una vía efectiva.

Adrenalectomía laparoscópica
La vía de abordaje debe hacerse de acuerdo con la experiencia personal. Sugiere la vía anterior si el abordaje es bilateral; transperitoneal para la glándula derecha; transperitoneal o lumboscopia con paciente en bastante flexión, 90° para que caigan los vasos, para abordaje del lado izquierdo Si la masa es > 4 cm y está del lado izquierdo, es preferible usar la vía transperitoneal. Cirugía excelente para uso del bisturí armónico. En el lado derecho, no hay que hacer mucha movilización del colon; preferentemente deben utilizarse los clips de haemolock de preferencia 10 ó 5 mm (por su gran seguridad), y siempre se debe pensar que se trata de un feocromocitoma (no movilizar mucho la glándula), así veamos que no lo sea.

Adrenalectomía laparoscópica
En el INEN, prefieren la vía retroperitoneal; solo cuando se presume que es funcional (feocromocitoma), se usa la vía transperitoneal.

Adenomectomía prostática laparoscópica
Es una opción en próstatas gigantes, por vía extraperitoneal o transperitoneal (adenomas < 200 g), precisa técnica transcapsular o transvesicocapsular (litiasis vesical o lóbulo medio), en el acto mismo en control pedículos es antes de enuclear, a diferencia de cirugía abierta, ya cuenta con 24 casos. Existen complicaciones que pueden ser controladas (un fracaso por no haber colocado punto en pedículo). Es un procedimiento útil y reproducible, la ventaja es que hace una adecuada creación de celda prostática. Se prefiere realizar la transvesicocapsular cuando hay litiasis intravesical y el lóbulo medio prostático es gigante.

El control del pedículo vascular es extravesical; lo realiza antes de enuclear la próstata a diferencia de la cirugía abierta, que el control del pedículo (o hemostasia)se puede hacer después de la extirpación prostática.

Nefrectomía parcial laparoscópica
El abordaje laparoscópico transperitoneal indicado en tumores de valva anterior; sencillez en la sutura, por disposición de trocares. Anatomía más a la vista. El abordaje retroperitoneal o por lumboscopia es de fácil acceso en tumores de valva posterior y polares, y la posibilidad de elegir el sitio de extracción del espécimen destaca el uso de mano asistida cuando no requiere clampeo vascular; para clampeo manual (la mano hace la isquemia) en esta forma resulta difícil la sutura de lecho renal y la mejor forma de iniciarse en el procedimiento. Es más fácil la vía transperitoneal.

Pieloplastia laparoscópica retroperitoneal
La indicación y la causa de obstrucción son las mismas que para la cirugía a cielo abierto: vaso polar, inserción ureteral alta, falla del procedimiento endoscópico previo, pelvis muy dilatada, función renal comprometida (menos de 35%). En la vía transperitoneal, la sutura es más fácil, principalmente, si hay vaso polar; en el acceso lumboscópico, la ventaja es que se trata de espacio confinado al urólogo; la desventaja, que es espacio menos amplio y hay mayor dificultad en la sutura si hay vaso polar. Destaca el uso de doble jota con guía. Aproximadamente, en 50-70% de los casos se encuentra un vaso polar, se evitan los vasos polares haciendo la plastia por delante y espátula el uréter con doble jota colocado, y hace la plastia con surget (puntos continuos).

Nefrectomía laparoscópica: vías de abordaje
Cuando corresponde a patología benigna, lo ideal es hacerla por lumboscopia; ante eventuales complicaciones, se podría convertir a abierta. Se podrían colocar desde 3 hasta 5 trocares; hoy por hoy, hay tendencia hacia lo mínimo (single port). Es esencial el uso de clips haemolocks; la orientación anatómica del cirujano es fundamental y el entrenamiento es imprescindible.

Pieloplastia laparoscópica paso a paso
Sugiere solo 3 trocares y prefiere la técnica desmembrada; lo primero que debe hacer es ubicar el uréter Tiene mayor experiencia en la vía transperitoneal y últimamente LESS (algo para destacar es que triangula con otro trocar).

Nefroureterectomía radical laparoscópica
El principio básico es la triangulación en el lado izquierdo; se sigue la vena gonadal después de haber hecho descender el colon. El principio oncológico establece que primero hay que ligar la arteria renal, no seccionarla; en el abordaje retroperitoneal, la disección con el dedo índice se realiza hacia arriba, nunca hacia atrás.

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