El tratamiento de la próstata en la era láser

El mejor tratamiento para la HBP es la resección transuretral de la próstata
Mucho se ha discutido y se seguirá discutiendo al respecto de cual es el mejor tratamiento quirúrgico para el agrandamiento prostático.
Con el desarrollo  de la tecnología láser, es cada vez mas frecuente que se pregunte en los consultorios de urología sobre los beneficios de esta tecnología en la conocida HBP.
Al respecto del tema se presentó en el Congreso Norteamericano de Urología, Atlanta 2012, el tema título de este artículo, el cual nos permitimos comentar.
La discusión al respecto de la cirugía prostática gira en torno a cual es el goldstandard o regla de oro.
Debemos resaltar que un procedimiento considerado estándar debe cumplir con ciertos requisitos; como ser el mejor, estar ampliamente distribuido y accesible para la mayoría de la población; y basados en esto último es que discurrimos por la presente bitácora.

La resección transuretral de la próstata (RTU)
La cirugía endoscópica por excelencia para el tratamiento de la próstata es la RTU y difícimente algún colega urólogo discutiría al respecto.
Debemos saber que la RTU es un procedimiento muy antiguo, con unos 80 años promedio y con 50 años de eficacia y seguridad demostradas, definitivamente catalogaría como un procediemiento estandarizado.
Sin embargo la RTU tiene su talón de Aquiles cuando de pacientes anticoagulados se trata, en estos casos es necesario detener la anticoagulación en los días previos a la cirugía, la cual siempre tendrá un riesgo mayor de sangrado, cuando no la contraindicación absoluta.
Adicionalmente la RTU de próstata está también limitada en próstatas voluminosas, siendo que en próstatas mayores a 60 cc. de volumen, la tasa de transufusión y de reintervención aumenta a un 10%, elevándose el porcentaje de pacientes con síndrome de RTU.
Lo comentado anteriormente se basa en estudios de más de 10 000 pacientes.
La RTU está recomendada en:

  • Próstatas menores a 60 cc. de volumen
  • Urólogo con entrenamiento de por lo menos 50 casos
  • Equipamiento adecuado y costeable

No se recomienda en:

  • Pacientes con marcapasos
  • Pacientes en anticoagulación continua
  • Enfermedad cardiovascular grave

Cirugía Láser de próstata
Los beneficios de la teconología láser son muchos:

  • Es un procedimiento menos invasivo
  • Baja morbilidad
  • Estancia hospitalaria corta
  • Tiempo de catéter (sonda) menor o sin necesidad de sonda
  • Se puede realizar en pacientes anticoagulados
  • Prácticamente no hay límite por el tamaño del tumor prostático
  • Tiene buena eficiencia costo-efectividad

 Los láseres mas frecuentemente utilizados son:

  • Láser verde
  • Láser Holmium
  • Láser Thulium
  • Láser diodo

Existen para efectos de la cirugía con láser varias técnicas que citamos a continuación:

  1. Vaporización
  2. Resección
  3. Vapo-resección
  4. Enucleación
  5. Vapo-enucleación
Al respecto de la comparación del láser con la RTU existen algunos estudios comparativos, aleatorios, demostrando que son iguales en eficacia, no siendo los láseres mejores hasta la fecha.
Láser Holmium
Debemos resaltar que el Láser Holmium ha demostrado ser equivalente a la RTU de próstata en próstatas medianas y pequeñas; y a la cirugía abierta en próstatas de gran tamaño.
Sin embargo el problema del Holmium es la curva de aprendizaje:
  1. Se necesitan 20 a 30 casos supervizados
  2. El entrenamiento debe ser individualizado y no grupal
  3. Son necesarias unas 30 próstatas grandes bajo supervisión
  4. Y sorprendentemente 50 próstatas sin supervisión para poder dominar la técnica

Láser Verde
Existen tres tipos de láser verde:

  1. El KTP (80 Watts)
  2. El HPS (120 Watts)
  3. El XPS (180 Watts)

El KTP ofrece una cavidad tipo RTU, y está recomendado a próstatas de menos de 80 cc. (como lo recomiendan los colegas brasileños. La curva de aprendizaje es corta con 20 procedimientos. Seguirá siendo un reto su uso en próstatas de gran volumen.

El HPS puede ser utilizado en próstatas de mayor tamaño.

El XPS puede ser utilizado en próstatas de gran tamaño.

Todos los tipos de láser verde son seguros en pacientes anticoagulados.

Láser Thulium (YAG laser) y Láser Diodo, ha mostrado grandes avances pero son superados ampliamente por los dos anteriores.

¿Qué realizar con el láser?

  1. Vaporización, en próstatas menores a 60 cc.
  2. Enucleación, en próstatas mayores a 60 cc.
La norma global seguirá siendo la RTU en próstatas pequeñas y medianas; y la Cirugía Abierta en próstatas grandes.
Sin embargo el láser ha evolucionado mucho y estamos orgullosos de contar con esa tecnología (Verde y Holmium) en nuestro país.
¿Quiere saber más ?

Próstata: cirugía abierta

INFORMACION GENERAL
El adenoma de próstata es un tumor benigno que crece en la próstata y obstruye el cuello de la vejiga, dificultando o impidiendo la micción. La adenomectomía o prostatectomía abierta es la cirugía que permite su extirpación. Mediante este procedimiento se pretende mejorar la calidad miccional y suprimir la sonda vesical permanente (si fuese portador de ella). El tipo de anestesia requerida será la indicada por el anestesiólogo. Es posible que, durante o después de la intervención, sea necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados. También es necesario que advierta de posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia.

EN QUE CONSISTE LA ADENOMECTOMIA O PROSTATECTOMIA ABIERTA
En la intervención se extrae el adenoma y no toda la próstata. Se realiza habitualmente a través de una incisión en el abdomen por encima del pubis. También cabe la posibilidad de que durante la cirugía haya que realizar modificaciones del procedimiento por los hallazgos intraoperatorios para proporcionar un tratamiento más adecuado. Después de la intervención estará con sueros durante 1-2 días siendo el postoperatorio normal de una semana. Durante unos días llevará sonda vesical y, una vez retirada ésta, comenzará a realizar la micción de forma natural, inicialmente con pequeños trastornos como escozor, imperiosidad, etc, que suelen desaparecer a los pocos días.

RIESGOS DE LA ADENOMECTOMIA O PROSTATECTOMIA ABIERTA
A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como los debidos a la situación vital del paciente (diabetes, cardiopatía, hipertensión, edad avanzada, anemia, obesidad…), y los específicos del procedimiento:
– No conseguir mejora de la calidad miccional.
– No poder retirar la sonda vesical permanente si fuese portador de ella.
– Desarrollo de una estenosis uretral.
– Incontinencia urinaria.
– Hemorragia incoercible, tanto durante el acto quirúrgico como en el postoperatorio, cuyas consecuencias pueden ser muy diversas dependiendo del tipo de tratamiento que haya de necesitarse, como consecuencia directa del sangrado o por efectos secundarios de los tratamientos empleados.
– Problemas y complicaciones derivados de la herida quirúrgica: infección en sus diferentes grados de gravedad; dehiscencia de sutura (apertura de la herida); eventración intestinal (salida de asas intestinales); fístulas permanentes o temporales; defectos estéticos derivados de alguna de las complicaciones anteriores o procesos cicatrizales anormales; intolerancia a los materiales de sutura.
– Eyaculación retrógrada con probable esterilidad.
– Excepcionalmente impotencia.
– Tromboembolismo venoso profundo o pulmonar.
– Hemorragias digestivas

Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros…) pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia.
Ningún procedimiento invasivo está absolutamente exento de riesgos importantes, incluyendo el de mortalidad, si bien esta posibilidad es bastante infrecuente.
De cualquier forma, si ocurriera una complicación, debe saber que todos los medios técnicos de están disponibles para intentar solucionarla