Infertilidad masculina

La infertilidad masculina puede ser considerada un síndrome, ya que puede ser resultado de diferentes enfermedades, sean estas congénitas (de nacimiento) o adquiridas.
Para su estudio es fundamental el examen de esperma, debido a que estudiando sus características, el Urólogo puede determinar la causa de la infertilidad, y dar solución al problema.

El eyaculado puede ser anormal debido a un problema originado en el testículo (disfunción testicular primaria), a una estimulación hormonal deficiente de los testículos, a un desarrollo anormal del esperma (deformidades, falta de motilidad), o a un defecto en el desplazamiento de los espermatozoides.
La alteración del esperma también puede ser una consecuencia de inflamación o infección del tracto reproductivo, se ha demostrado que los mediadores de la respuesta inflamatoria y los radicales libres generados en esta, alteran las características del semen.
La disfunción eréctil o eyaculatoria también juegan un importante rol en la infertilidad.

La etiopatogénesis, es decir la causa o causas posibles de infertilidad son motivo del presente artículo.
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Infertilidad: azoospermia

Hablar de fertilidad de la pareja es indispensable en toda web urológica. El factor masculino, como causa de infertilidad, es actualmente un tema de amplia discusión.
Trataremos de abordar una parte importante de este tema: LA AZOOSPERMIA

Qué es la azoospermia?
La Azoospermia se define como la ausencia total de espermatozoides en el eyaculado.
De hecho, la mayoría de los varones que tienen este problema asumen que es imposible concebir un niño. Si no hay espermatozoides ¿cómo puede haber concepción?
La realidad es que un análisis del semen que muestre ausencia de espermatozoides en el eyaculado, no excluye la posibilidad de que el esperma se esté produciendo (puede producirse pero no llegar al semen), y si existe producción, puede intentarse una fecundación.
Como en una empresa cualquiera, la cantidad de un determinado producto en el mercado, depende de dos cosas: la producción de dicho producto, y la oferta o entrega del mismo al mercado.
Podemos querer tener mucho producto en el mercado pero producimos muy poco para las espectativas; o podemos producirlo adecuadamente, pero no llega efectivamente al consumidor.
Para efectos de fertilidad, dicho producto son los espermatozoides.

La azoospermia: problema de producción o de reparto?
La cuestión primordial, que debemos responder cuando enfrentamos un problema de azoospermia, es si el problema radica en la producción de esperma o en la entrega.
Es decir, los testículos no producen espermatozoides; o están produciendo espermatozoides pero no llegan al líquido seminal…!
El propósito de una evaluación inicial es distinguir entre estas dos alternativas.
Si los testículos están produciendo espermatozoides, pero no se evidencian en el eyaculado, los espermatozoides deben ser obtenidos por algún mecanismo.
En algunos casos hay un problema en las vías de distribución del esperma, los ductos deferentes que lo llevan a las vesículas seminales para la formación del semen, están obstruidos (en algunos casos inclusive no existen, lo que se denomina agenesia ductal). Lo lógico es restablecer la comunicación de dichos ductos.
Si los testículos no producen espermatozoides, tenemos que estudiar si el problema puede ser revertido.
Incluso si el problema no puede ser revertido, hay una serie de pacientes en los que el nivel de la espermatogénesis está avanzado lo suficiente como para permitir una “cosecha” de esperma, y permitir una fertilización bajo técnicas especiales.
CAUSA UNO: Problemas de producción de espermatozoides
Las tres principales causas de la falta de producción de esperma son:
Problemas hormonales, “Falla o fracaso testicular”, y el varicocele.
Problemas hormonales
Los testículos necesitan de las hormonas pituitarias para estimular a los espermatozoides. Si estas están ausentes o seriamente disminuidas, los testículos no producen espermatozoides en calidad y cantidad adecuada.
Es importante destacar que los hombres que toman andrógenos (esteroides) o bien por vía oral o inyectable para efectos de aumento de masa muscular, puede disminuir la producción de hormonas para la producción de esperma.
Falla testicular
Esto generalmente hace referencia a la incapacidad de producir un número suficiente de espermatozoides maduros (la falla está en el epitelio seminífero).
Este falla puede ocurrir en cualquier etapa de la producción de esperma por una serie de razones. Ya sea la falta de las células que se dividen para convertirse en espermatozoides (células de Sertoli). O puede haber una incapacidad de los espermatozoides para completar su desarrollo (esto se denomina un “arresto de maduración.”) Esta situación puede ser causada por anomalías genéticas, que deben ser examinadas.
Varicocele
La varicocele es una dilatación de las venas en el escroto, (del mismo modo que una persona puede tener várices en las venas de sus piernas.) Estas venas dilatadas no drenan adecuadamente la sangre lo que tiene un efecto negativo sobre la producción de esperma. Esta condición puede ser corregida con una cirugía ambulatoria.
CAUSA DOS: Problemas de entrega de esperma – ausencia o bloqueo ductal
Los problemas de entrega (distribución) de esperma son generalmente causados por un problema con el sistema de conducto que transporta los espermatozoides, o problemas con la eyaculación.
Los conductos que llevan los espermatozoides pueden estar ausentes o bloqueados. Así, el paciente puede tener agenesia congénita bilateral de ductos deferentes.
Por otro lado, pueden haber obstáculos en las vías de distribución del esperma, ya sea en el nivel del epidídimo (la delicada estructura tubular de drenaje los testículos) o más arriba en el conducto deferente.
Inclusive puede existir un bloqueo causado por la reparación de una hernia o hidrocele.
Por último, pueden haber problemas con la eyaculación. Antes de que un hombre eyacule, los espermatozoides deben ser depositados en la uretra. Este proceso se llama emisión. Pueden haber daños neurológicos como consecuencia de una cirugía o traumatismo, diabetes o lesión de la médula espinal; lo que impide que la emisión de esperma suceda. Además, para que el esperma sea empujado hacia afuera, la entrada a la vejiga debe estar cerrada. Cuando un paciente ha sido operado de próstata o vejiga, puede existir un flujo de espermatozoides hacia la vejiga (conocido como eyaculación retrógrada), trayendo consigo problemas de fertilidad.
Evaluación de Azoospermia
Determinar cuáles son las causas de azoospermia es a menudo difícil.
A continuación haremos una breve revisión de algunas de las pruebas disponibles para efectos diagnósticos.
Examen Físico
La prueba más simple es el examen físico. Dado que la mayor parte de los testículos está compuesto de elementos que producen el esperma, (el epitelio seminífero), si el tamaño de los testículos está muy disminuido, nos hará sospechar de alteraciones en la producción de esperma.
El dosaje hormonal nos dirá si el principal problema es anatómico o es causado por la falta de estimulación hormonal.
El escroto es examinado para detectar la presencia de venas dilatadas (varicocele). Su presencia puede ser confirmada por una ecografía doppler testicular, recomendada de rutina en casos de azoospermia.
Durante el examen físico se deben poder palpar los ductos deferentes. Si ellos están ausentes, el paciente tiene lo que se llama ausencia congénita bilateral de los vasos deferentes. En la mayoría de los casos se considera que esto es debido a un problema genético del paciente y requiere de análisis cromosómico como parte de la evaluación y tratamiento.
Por último, durante el examen de las estructuras ductales, el epidídimo que generalmente es aplanado en su porción medial, puede aparecer dilatado; lo que nos haría sospechar también de un bloqueo.
Evaluación hormonal
La Hormona folículo estimulante (FSH) es formada por la glándula pituitaria. Esta hormona es responsable de estimular los testículos para que produzcan espermatozoides.
Cuando la capacidad de producción de esperma de los testículos ha disminuido, la pituitaria secreta la FSH, aumentando la producción de espermatozoides.
Por lo tanto, si un hombre tiene niveles elevados de FSH, existe sospecha de que sus testículos no producen espermatozoides de manera óptima.
Otras hormonas como la Testosterona, Prolactina, Hormona Luteinizante y hormona estimulante de la tiroides son también medidas para evaluar el estado hormonal del hombre. Estas pueden revelar problemas que pueden afectar significativamente la producción de esperma.
Pruebas genéticas
Actualmente un área diagnóstica de gran desarrollo. Se recomienda que todos los hombres con problemas de fertilidad realicen pruebas genéticas.
Existen enfermedades genéticas que pueden producir azoospermia, como la fibrosis quística. Hay pruebas de detección de anomalías genéticas específicas en los hombres los cromosomas que pueden causar la azoospermia, inclusive son hereditarias.
Ecografía
Con el fin de descartar un bloqueo de el conducto eyaculatorio, un ultrasonido del conducto eyaculatorio vesículas seminales y es a menudo realizado.
En este examen el transductor de ultrasonido se coloca en el recto, ya que los conductos se encuentran cerca de su pared. Asimismo se evalúa la próstata, una glándula donde se asientan las vesículas seminales, siendo algunas enfermedades prostáticas causa de infertilidad.
Con este examen también se pueden observar las vesículas seminales, algunas veces dilatadas o con quistes, también se pueden ver calcificaciones de los ductos eyaculadores.
Análisis de orina
Útil para evaluar infecciones urinarias y la eyaculación retrógrada.
Biopsia testicular
Por último, si se sospecha de un problema testicular primario (propio del testículo), se puede realizar una biopsia testicular.
Una biopsia implica la obtención de tejidos para un ulterior examen microscópico por parte del anatomo patólogo. Esto puede hacerse mediante una aguja a través de la piel, o por una incisión.
Actualmente no sólo se busca la presencia de espermatozoides mediante una biopsia, sino que también puede aprovecharse este método para congelar y almacenar espermatozoides bajo congelación, los cuales pueden posteriormente ser utilizados de técnicas de fertilización in vitro o la inserción intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI).

Hasta aquí hemos revisado algunos conceptos y exámenes para la evaluación de la azoospermia.
Posteriormente discutiremos sobre su tratamiento.
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