Cirugía mínimamente invasiva para la próstata

ALTERNATIVAS QUIRÚRGICAS A LA RTUP

TECNICAS MINIMAMENTE INVASIVAS

Artículo Especializado de nuestros amigos de Madrid Urología (MU)

INTRODUCCION
La RTU P y la Adenomectomía se consideraban el manejo estándar para los STUI secundarios a la HBP, ambas con indicaciones específicas y con buenos resultados clínicos.
La adenomectomía se considera un procedimiento más agresivo y es capaz de tratar mejor próstatas de gran tamaño pero tiene mayor tasa de mortalidad.
La RTP es un procedimiento menos invasivo pero que en muchos casos requiere de re intervención, esta limitada por el tamaño de la próstata y mantiene complicaciones importantes aunque la mortalidad es significativamente menor.
En la actualidad existen varias alternativas quirúrgicas a ambos procedimientos con eficacia y resultados similares, aunque siempre tomando como referencia estas dos técnicas quirúrgicas. Estas nuevas técnicas surgen con la intención de tratar pacientes con alto riesgo quirúrgico con comorbilidad importante , anticoagulados o con diátesis hemorrágicas.
En la actualidad se consideran 2 categorías  técnico quirúrgicas alternativas a la RTU P:  las técnicas mínimamente invasivas y las invasivas. La siguiente tabla presenta estas técnicas (siglas en inglés)  
Mínimamente invasivas
Invasivas
– TUNA (Ablación con Aguja de Radiofrecuencia Transuretral)
– TUMT (Termoterapia con Microondas Transuretral)
– HIFU ( Ultrasonido focal de alta intensidad)
– TUVP (Electrovaporización Transuretral de la Próstata)
– Prostatectomía Láser con varias técnicas (tipos: KTP, Holmium, Thulium y Diodo)
Todas son esencialmente tratamientos térmicos, que se realizan bajo temperatura y energía variable  produciendo una necrosis coagulativa de la próstata (mínimamente invasiva) o la vaporización del tejido prostático (invasiva), lo que les diferencia.
 
TRATAMIENTO MINIMAMENTE INVASIVO HBP
Algoritmo diagnóstico para el tratamiento quirúrgico de la HBP. Tomado de las guías clínicas de la EAU.
TUNA
Ablación con Aguja de Radiofrecuencia Transuretral
La energía de  Radiofrecuencia de bajo nivel se transmite a la próstata a través de un sistema de administración transuretral mediante una aguja. Una vez que el instrumento llega a la próstata, las agujas son colocadas y desplegadas en la uretra prostática liberando la energía. El calor resultante produce necrosis localizada de la próstata. Es un procedimiento que puede ser realizado bajo anestesia local con o si sedación.
Lo resultados son modestos respecto a la mejora en puntuación de síntomas y en la flujometría. Los efectos secundarios incluyen sangrado (33% de los pacientes), infección del tracto urinario (10%), y la estenosis uretral (2%). No se  han reportado efectos adversos en cuanto a función.
Aguja calentando el tejido prostático mediante radiofrecuencia. Esquema tomado de EAU para pacientes
 
Indicaciones:
– Próstata entre 30 – 80 ml.
– Pacientes que desean tratamiento mínimamente invasivo o
– Pacientes que no sean aptos para tratamiento quirúrgico estándar.
Guías Clínicas de la EAU: No es adecuada para próstatas mayores a 75 gr y/o con obstrucción aislada del cuello vesical o con lóbulo medio prominente. Los pacientes deben ser advertidos de altas tasas de re tratamiento y de menos mejoras en síntomas y en calidad de vida. Requiere cateterismo vesical durante varios días.
TUMT
Termoterapia con microondas transuretral
La energía de microondas se trasmite a través de un catéter intrauretral, con un sistema de refrigeración asociado para evitar daños en la uretra adyacente. El calentamiento de la próstata conduce a una necrosis coagulativa. Posteriormente acontece disminución del volumen de la próstata y el daño térmico a las neuronas adrenérgicas (bloqueo del nervio adrenérgico) lo cual alivia la obstrucción y síntomas.
En comparación con la RTUP, la TUMT reporta una mejoría de síntomas en el 55% de los hombres versus el 75 % de aquellos pacientes sometidos a RTUP. Los efectos secundarios en la esfera sexual son menos frecuentes con la TUMT que con la RTUP, sin embargo el período de cateterismo post quirúrgico en más largo, siendo las ITU y los síntomas urinarios irritativos mucho más comunes con este procedimiento. Es un procedimiento que no necesitaría anestesia, lo que lo convierte en un procedimiento francamente ambulatorio.
Energía calórica generada por antena de microondas. Esquema tomado de EAU para pacientes.
Indicaciones:
– Próstata entre 30 – 100 ml.
– Pacientes que desean tratamiento mínimamente invasivo o
– Pacientes que no sean aptos para tratamiento quirúrgico estándar.
Guías clínicas de la EAU: Alcanza una mejora de síntomas comparables a los de la RTU P pero con menos morbilidad aunque con menos mejoras en la flujometría. Es menos efectiva en próstatas de gran tamaño.
Tiene más alta tasa de retratamiento que la RTU P.

HIFU

Ultrasonido focalizado de alta intensidad
Un haz de ultrasonido focalizado es capaz de inducir un aumento de energía calórica en la próstata. Para este procedimiento se utiliza una sonda transrectal y requiere anestesia general o sedación intravenosa fuerte. Actualmente se considera una terapia en investigación.
Representación esquemática de pulsos de HIFU para ablación prostática.
OTRAS ALTERNATIVAS MINIMAMENTE INVASIVAS
UROLIFT. Clips prostáticos

Es un nuevo tratamiento que consiste en colocar unos clips en la próstata con el fin de mejorar el flujo de orina. El dispositivo de descarga Urolift se inserta transuretralmente a través
de una vaina rígida (bajo visualización cistoscópica) con el objeto de
alcanzar el área de obstrucción.

Lea sobre este procedimiento en el siguiente link: UROLIFT. 
Clips intraprosático. Esquema.
TIND. Dispositivo de Nitinol Implantable Temporalmente
El TIND es un dispositivo de reciente
comercialización que se implanta de manera segura y eficaz en el cuello
de la vejiga y en la uretra prostática bajo una sedación suave y de
manera ambulatoria.
 

Su diseño le permite expandirse una vez colocado,
ejerciendo una fuerza radial hacia el exterior lo que apertura la uretra
prostática obstructiva. Una vez implantado, el dispositivo se mantiene
colocado durante 5 días. Posteriormente el dispositivo es removido de
manera ambulatoria mediante cistoscopia.

Lea sobre este procedimineto en el siguiente link: TIND
TIND. Esquema del dispositivo y su implantación.
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