El DOLOR PROSTATICO, el tipo de prostatitis más frecuente..:!

La prostatitis crónica sin bacterias, conocida como dolor prostático o prostatodínia, es de lejos el tipo de prostatitis más frecuente, y curiosamente el menos estudiado y comprendido.
Prostatodínia o dolor pélvico crónico
La prostatitis crónica abacteriana también es conocida como síndrome de dolor pélvico crónico en el varón y utilizaremos las siglas SDPC en adelante en el texto.

El SDPC consiste en un malestar o dolor en la región pélvica durante un mínimo de 3 meses, con cultivos estériles de muestras y recuentos significativos, o insignificantes, de leucocitos en muestras específicas de la próstata (es decir, semen, secreciones prostáticas exprimidas y orina obtenida después de un masaje prostático).

Según la clasificación del National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases NIDDK), la PC/SDPC es una prostatitis de categoría III.

En la actualidad, no hay resultados diagnósticos ni terapéuticos clínicamente importantes derivados de la diferenciación entre la PC/SDPC inflamatoria (NIH IIIA) y la no inflamatoria (NIH IIIB), por consiguiente, la PC/SDPC de categoría III se considera una entidad única. A diferencia de la prostatitis bacteriana crónica, en el SDPC no se evidenciarán bacterias en los exámenes. Esta es una enfermedad fluctuante, es decir que los síntomas pueden aparecer y desaparecer, así como también mantenerse durante períodos largos de tiempo.

Este tipo de prostatitis es poco frecuente, y es más común en hombres entre las edades de 30 – 50, pero no exclusiva de este grupo etario.Puntos fundamentales para el diagnóstico

  • Presencia de síntomas leves a moderados, de tres tipos: urinarios, no urinarios y sexuales
  • Tiempo de síntomas, aparición lenta y progresiva
  • Aislamiento de bacterias
  • Considerar evaluación neurológica

QUE PUEDE PRODUCIRLA..?

La etiología y la fisiopatología del SDPC siguen siendo un misterio hasta la fecha. Usualmente los pacientes con SDPC no
presentan señales de inflamación aguda; tampoco tienen uretritis, cáncer genitourinario, estenosis uretral ni
enfermedades neurológicas que afecten a la vejiga ni padecen una enfermedad manifiestamente evidente del sistema
renal.

Como sucede con frecuencia con los síndromes de dolor pélvico, hay varias hipótesis, respaldadas
por no demasiadas pruebas científicas, para explicar la etiología del SDPC:
  1. El dolor y los síntomas miccionales irritativos y obstructivos consiguientes pueden ser causados
    por una obstrucción de las vías urinarias inferiores (SVUI), debido a problemas del cuello de la
    vejiga, disfunción detrusor‑esfínter, estenosis uretral o micción disfuncional, con aparición de
    una evacuación a alta presión.
  2. El reflujo a los conductos intraprostáticos por una evacuación turbulenta a alta presión debida a
    una anomalía anatómica.
  3. La Causa microbiológica, debida a comensales de las vías urinarias inferiores aparentemente
    inofensivos que requieren métodos de aislamiento más sensibles para ser identificados (4).
  4. Los  Procesos inmunitarios precipitados por un antígeno no identificado o un proceso autoinmunitario
    (16‑18). El reflujo urinario hacia los conductos y ácinos prostáticos podría estimular una
    respuesta inflamatoria estéril.
  5. Etiología neuromuscular (19‑21), en la que los síntomas representan un tipo de distrofia
    simpática refleja del periné y el suelo de la pelvis.
  6. Mecanismo patogénico semejante al de la cistitis intersticial basándose en una superposición
    significativa de la sintomatología (dolor, síntomas miccionales) y los hallazgos cistoscópicos o
    urodinámicos. En los pacientes diagnosticados de SDP, un mecanismo de cistitis intersticial
    centrado en la vejiga justifica los síntomas y la próstata sólo se ve afectada de forma indirecta

ENTENDIENDO LOS SINTOMAS

Los síntomas de la enfermedad prostática van a manifestarse primordialmente en la manera como orinamos, y son de los mas variados, siendo el dolor la principal característica, pudiendo estar acompañado de síntomas urinarios.

Los hombres que tienen SDPC, pueden tener síntomas esporádicos, intermitentes, y episodios agudos En algunas ocasiones el paciente puede señalar el tiempo exacto de inicio de dolor. Es posible tener episodios muy intensos intercalados con semanas o meses entre los cuales prácticamente no hay síntomas.

SINTOMAS URINARIOS

• Dificultad para orinar, incluso necesidad de pujar para miccionar
• Dolor o ardor para orinar, puede sentir incluso quemazón
• Sentir que no vacía completamente la vejiga
• Puede necesitar ir al baño durante la noche interrumpiendo el sueño
• En algunas ocasiones podrá ver sangre en la orina (hematuria)

SINTOMAS NO URINARIOS

• Posiblemente una temperatura ligeramente elevada
• Dolor de espalda baja
• Dolor alrededor del pene o el hueso púbico, a veces se extiende a la punta de la
pene
• Dolor en el área entre el escroto y el ano, o en los testículos muslos internos
• Dolor durante o después de la eyaculación
• Dolor con la defecación
• Falta de interés en las relaciones sexuales
• Sensación de cansancio y malestar general
• Ansiedad o estrés

SINTOMAS SEXUALES

• Dificultad para conseguir una erección, conocida como impotencia
• Eyaculación precoz
• Dolor al eyacular
• El dolor genital después de tener relaciones sexuales

CÓMO SE HACE EL DIAGNÓSTICO..?
El SDPC es un diagnóstico sintomático, se basa en lo que el paciente manifiesta, deben existir antecedentes de dolor genitourinario de 3 meses, y débese desestimar otras enfermedades de las vías urinarias inferiores. La  determinación de la gravedad de la enfermedad, su progresión y la respuesta al tratamiento sólo puede realizarse por medio de un instrumento validado de
puntuación de síntomas, y como en el caso de la prostatitis crónica bacteriana, es recomendable realizar el test de síntomas prostático. 
Este tipo de prostatitis es la más frecuente, y sobre todo la que más afecta el desempeño normal del varón, su calidad de vida. Muchos de ellos se encuentran frustrados debido a que no consiguen aliviar sus síntomas, la calidad de vida puede ser tan baja incluso como en personas con infarto agudo de miocardio, angina de pecho inestable o enfermedad de Crohn.
Los índices fiables y válidos de síntomas y de calidad de vida recomendados por asociaciones urológicas internacionales son dos, el Índice de síntomas de prostatitis del NIH (NIH‑CPSI) y, la Puntuación internacional de síntomas prostáticos (I‑PSS) de los cuales hablamos ya anteriormente. Estos criterios de valoración subjetivos se recomiendan tanto para la inicial como para la vigilancia terapéutica de los pacientes en la práctica urológica y se han traducido y validado en muchos idiomas.
Qué exámenes debemos realizar..?
La mayoría de exámenes recomendados en casos de prostatitis crónica bacteriana son útiles también en el SDPC, por lo que no los repetiremos con fines de economía del lenguaje. Debemos hacer hincapié de que  cada caso debe ser individualizado.
Por ejemplo los estudios urodinámicos pueden dar indicios de mal funcionamiento de la vejiga, alteraciones como la disminución del flujo urinario, la relajación incompleta del cuello de la vejiga y el aumento de la resistencia de la uretra prostática.
El diagnóstico de laboratorio siempre se hará basado en la prueba de los cuatro vasos con fines de identificar infección bacteriana. 

Las causas de dolor pélvico crónico son muchas, el diagrama puede
orientar el diagnóstico

Los diferentes recursos diagnósticos del urólogo deben ser utilzados con prudencia

Como se trata el SDPC…?
El tratamiento usualmente es multidisciplinario, no siendo exclusividad del urólogo, la mayoría de los pacientes requieren un tratamiento multimodal centrado en los síntomas principales y en el que se tengan en cuenta las enfermedades coexistentes. 
Fitoterapia
El tratamiento con medicinas derivadas de plantas es muy utilizado ennuestro medio, no existiendo a la fecha estudios caso control que los justifiquen; el uso de saw palmetto, pygeum africanum y bixa Orellana (achiote) es anecdótico y no soporta análisis serio ningún estudio que hemos revisado. Los estudios con extracto de polen y quercetina han sido mencionados en las guías europeas de urología, pero su efectividad es muy limitada. A la fecha el uso de plantas sólo se compara con placebo.
Alfabloqueadores
Están dirigidos a mejorar los síntomas obstructivos del tracto urinario inferior, que pueden como no acompañar este tipo de prostatitis. No debe recomendarse su uso de manera rutinaria en el tratamiento del SDPC, y debe quedar limitado a los pacientes con obstrucción confirmada de la salida de la vejiga.
Antibióticos
El tratamiento antibiótico es empírico y su uso se ha fundamentado en la respuesta sintomática. Los pacientes que responden a los antibióticos deben seguir con la medicación durante 4‑6 semanas o incluso más tiempo. Por desgracia, el cultivo y la presencia de leucocitos y anticuerpos en muestras específicas de la próstata no predicen la respuesta a los antibióticos en los pacientes con SDPC. Las quinlonas y sulfas en nuestro medio no las recomendamos como primera elección.
Antiinflamatorios no esteroides
Son muy utilizados también en nuestro medio, sin embargo las manifestaciones adversas a los mismos son frecuentes, y la falta de respuesta terapéutica es un común denominador. Deben elegirse a dosis respuesta, con sigilo.
Opiáceos y miorelajantes
El compromiso muscular, miofacial y neurológico de la enfermedad justifica su uso. Estas medicinas producen alivio moderado del dolor perineal, púbico y lumbar. El tratamiento con opiáceos conlleva riesgos de efectos secundarios, reducción de la calidad de vida, adicción, tolerancia a los opiáceos e hiperalgesia inducida por opiáceos, por lo que la evaluación del neurólogo y del médico del dolor es indispensable.
Psicoterapia
Existen factores psicológicos que afectan el desarrollo y mantenimiento del dolor pélvico persistente, la adaptación al dolor y el resultado del tratamiento. El dolor causa angustia y la pérdida de actividades gratificantes. A los pacientes también les preocupan la enfermedad y la posibilidad de daños y sufrimiento prolongado. Hay fuerte evidencia de que participan procesos cognitivos y emocionales en el procesamiento del dolor.
Esto es fundamento suficiente para que el psicólogo participe tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de la enfermedad crónica.
Terapia física
Tanto el
diagnóstico como el tratamiento de la prostatitis crónica bacteriana implica la evaluación de un urofisioterapeuta especialista en dolor pélvico crónico, recordemos que las implicancias no urinarias de esta enfermedad no necesariamente se resolverán con tratamientos exclusivos de la próstata.

Cirugía prostáticaSólo algunos casos muy resistentes al tratamiento podrá plantearse la opción quirúrgica, y de ello deberá conversar ampliamente con su urólogo.

Dr. Luis Susaníbar Napurí

Especialista en Urología y Medicina Sexual

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