La vejiga perezosa o hipoactiva

La incontinencia urinaria o pérdida de orina involuntaria, es una enfermedad de relativa frecuencia en los consultorios de urología, usualmente relacionada a dos enfermedades la incontinencia de urgencia y la incontinencia de esfuerzo; sin embargo existen otras patologías que pueden producir pérdidas, y que de no estar adecuadamente diagnosticadas, podrían empeorar con el tratamiento.
La vejiga perezosa o vejiga hipoactiva
La incontinencia urinaria femenina es un problema común, aproximadamente 1 de cada 2 mujeres en Estados Unidos reportan algún tipo de perdida involuntaria de orina.
 
La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) es la forma más común de incontinencia y aproximadamente la mitad de ellas tienen IUE pura.
 
Cuando el manejo conservador como el entrenamiento de los músculos de piso pélvico y los pesarios son inefectivos, generalmente se les ofrece un agente de abultamiento periuretral o una intervención quirúrgica en forma de cabestrillo, esto en el caso de incontinencia de esfuerzo.
 
ENTRE HIPOACTIVIDAD DEL DETRUSOR Y VEJIGA HIPOACTIVA
Las mujeres con IUE usualmente seles relaciona a vejigas que tienen mucha actividad (hiperactivas), sin embargo debemos poner mucha atención ya que una causa tambien es la denominada hipoactividad del detrusor (HD) , una vejiga “débil o perezosa” para entender mejor el término, y representan una población especial. 
La hipoactividad del detrusor (HD) se define como una contracción del detrusor de fuerza y/o duración disminuida, lo que resulta en vaciamiento vesical prolongado y/o incompleto en un periodo de tiempo normal.
 
Mientras que el diagnóstico de HD es urodinámico, la vejiga hipoactiva (VHA) es un diagnóstico clínico. Las mujeres con VHA están sintomáticas, pueden manifestar duda miccional, chorro lento y la sensación de vaciamiento incompleto. En contraste, la HD puede ser un hallazgo incidental durante la evaluación urodinámica y no necesariamente se asocia con síntomas del tracto urinario inferior.
 
QUE PUEDE OCASIONARLA?
Varios factores pueden contribuir al desarrollo de VHA e HD, tales como la edad, diabetes mellitus, obstrucción crónica de la salida vesical, enfermedades del sistema nervioso central (ej. esclerosis múltiple, Enfermedad de Parkinson, enfermedad vascular cerebral), lesiones del nervio periférico (ej. cirugía pélvica radical, fracturas pélvicas, cauda equina) y varias infecciones sistémicas (ej. GuillainBarré, SIDA).
 
CONSIDERACIONES PARA SU TRATAMIENTO
La satisfacción de la paciente posterior a la cirugía de IUE está relacionada con una mejoría subjetiva en cuanto a la IUE y complicaciones menores. Existen factores conocidos como el vaciamiento incompleto, síntomas de almacenamiento, IUE persistente, urgencia preoperatoria, incontinencia mixta, hiperactividad del detrusor y comorbilidades como diabetes que afectan de forma adversa la satisfacción de la paciente posterior a la colocación de una cinta medio uretral (CMU).
 
Existe una preocupación al tratar a mujeres con HD e IUE ya que un procedimiento anti-incontinencia puede incrementar a resistencia de la salida vesical durante la micción, lo que ocasionaría retención urinaria y disfunción vesical, resultados que pueden tener un impacto negativo en la satisfacción de la paciente y requerir una intervención adicional.
 
Algunas investigaciones han identificado a la HD como un predictor de disfunción miccional postoperatoria luego de la colocación de la cinta pubovaginal.
 
Miller y cols. estudiaron a 73 mujeres en las que se colocó un a cinta autóloga fascial pubovaginal y reportaron que las mujeres con HD presentaron más posibilidades de experimentar retención urinaria postoperatoria prolongada que requiriera cateterización intermitente al compararla con mujeres sin HD (19.0% vs 0%, p=0.007). Estudios previos también han demostrado la asociación entre la CMU reptropúbica y mayores índices de disfunción miccional postoperatoria al compararla con la CMU transobturadora. El seguimiento a plazo intermedio del estudio TOMUS (Trial Of Mid-Urethral Slongs) indicó que las pacientes tratadas con CMU retropúbica fueron significativamente más propensas a experimentar disfunción vesical y requerimiento de reoperación o uso de sonda, al compararlas con aquellas con CMU transobturadora (30% vs 0%, p= 0.002).3 La asociación entre la CMU retropúbica y los mayores índices de disfunción miccional también fue reportada en un meta-análisis reciente del Cochrane.
 
CUIDADO CON LAS CINTAS
En base a estos datos, los urólogos que manejan mujeres con IUE e HD conocida podrían evitar la colocación de una cinta o posiblemente colocar una CMU transobturadora en lugar de una retropúbica. A pesar de esta preocupación, aún no hay un consenso de que mujer con HD tiene mayores índices de disfunción miccional postoperatoria después de la colocación de una CMU. Un estudio realizado por Pham y cols incluyó a 121 mujeres con evaluación urodinámica antes de la colocación de la CMU transobturadora o retropúbica.
 

 

Cuando se compararon 25 mujeres con HD con 61 mujeres con función del detrusor normal, los autores encontraron un mayor índice de cateterización más allá de 2 semanas en el grupo de HD al compararlo con el grupo normal (p=0.015). De forma similar, Shveiky y cols, encontraron un mayor índice de retención urinaria postoperatoria en mujeres con HD comparadas con aquellas con función del detrusor normal (22% vs 5% p0.999). 

 

 

 

Los índices de éxito subjetivo y objetivo de la IUE tampoco difirieron entre los 2 grupos. Como nuestro interés clínico en la HD y la VHA está en expansión, esperamos tener más estudios que nos ayuden a dilucidar los riesgos para las mujeres con HD que se someten a colocación de cintas y a guiar nuestros algoritmos de tratamiento.
También un mayor enfoque en estandarizar las definiciones (HD, VHA, disfunción miccional postoperatoria) nos permitirán comparar estudios futuros de una mejor manera. Mientras tanto debemos recordar que los índices de disfunción postoperatoria son relativamente bajos y la colocación de una CMU nos ofrece la mejor oportunidad para ayudar a las mujeres con IUE en quienes el tratamiento conservador fracasa

 

 

Dr. Luis Susaníbar Napurí
Especialista en Urología y Medicina Sexual
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