Colocar O No Una Cinta Uretral Durante La Cirugía De Prolapso De Organos Pelvicos

Una mujer de 55 años acudió al consultorio por sintomatología de estática pélvica sin disfunción miccional. A la exploración física se encontró un prolapso de órgano pélvico grado III (POP) no asociado a incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE). La paciente prefirió someterse a tratamiento quirúrgico del prolapso y pidió “ que se corrija cualquier cosa que necesite ser corregida.” Al realizar el consentimiento informado surgió la pregunta, “ se debe colocar o no una cinta uretral?”

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La colocación de una cinta medio uretral al momento de la cirugía por prolapso es una práctica muy común en las pacientes que presentan incontinencia urinaria además del prolapso de órgano pélvico. Lo difícil es cuando la paciente con prolapso sintomático no tiene datos de IUE. Existen argumentos para optar por una de ambas opciones, tanto para colocar la cinta de manera profiláctica vs establecer el tratamiento por etapas. Esto, ha sido motivo de grandes discusiones en los congresos médicos nacionales.

Este artículo explora la literatura médica actual para lograr un abordaje basado en evidencia. El origen de realizar una cirugía profiláctica anti-incontinencia en el tratamiento del POP se encuentra en el estudio CARE (Colpopexy and Urinary Reduction Efforts).1

 

Los autores demostraron que la colposuspención de Burch al momento de la sacrocolpopexia fue efectiva para disminuir la incontinencia urinaria subsecuente en las mujeres asintomáticas (23.8% vs 44.1%). Han pasado 10 años desde este estudio inicial, y la colposuspención de Burch ha sido reemplazada por la cinta pubovaginal y subsecuentemente con la cinta uretral, múltiples estudios demuestran un alto índice de cura y satisfacción de las pacientes2,3

Los argumentos para la colocación de la cinta al momento de la cirugía de prolapso se basan en el hecho de que el 25% de las mujeres experimentarán incontinencia urinaria al reparar el prolapso. Un estudio aleatorizado realizado por Wei y cols en el estudio OPUS (Outcomes Following Vaginal Prolapse Repaier and Mid Urethral Sling)4 comparó la colocación de cinta medio uretral retropúbica (Gyncare TVT ™) vs placebo en pacientes asintomáticas. A los doce meses este estudio mostró un índice de incontinencia de 27.3% de las  pacientes del grupo de tratamiento vs 43% en el grupo placebo. El número necesario de tratamientos (NNT) para prevenir 1 caso de incontinencia urinaria fue 6.3. Se observó un mayor índice de complicaciones en el grupo tratado, como perforación vesical, infecciones de vías urinarias, complicaciones hemorrágicas y vaciamiento vesical incompleto a las 6 semanas después de la cirugía.

Un estudio de revisión reciente y un meta-análisis de estudios aleatorizados que compararon la cirugía de prolapso con o sin cirugía anti-incontinencia de esfuerzo demostraron que las mujeres con incontinencia de esfuerzo preoperatoria conocida o incontinencia oculta (IUE con reducción del prolapso) obtienen mayor beneficio de un procedimiento anti-incontinencia el momento del prolapso.5 Sin embargo, para pacientes con POP e IUE asintomática la NNT para prevenir a una mujer de experimentar IUE  subjetiva de novo fue de 6. Además, quizás se necesitarían tratar a 20 mujeres para prevenir a una de someterse a un procedimiento adicional de cinta medio uretral. Los autores se mostraron en contra de una cinta profiláctica en mujeres sin incontinencia urinaria de esfuerzo oculta.

El principal argumento en contra de la colocación de la cinta medio uretral profiláctica surge de la gran atención nacional actual que rodea a las mallas transvaginales. A pesar de que la AUA y la SUFU (Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction) tienen una política que establece la seguridad de las cintas medio uretrales, el ambiente actual de los juicios relacionados con las mallas ha ocasionado que muchas mujeres tengan una reacción negativa o desfavorable al termino de “malla”. En un trabajo presentado en la reunión de la SUFU en 2016 en el que se analizó la base de datos de la FDA, MAUDE (Manufacturer and User Facility Device Experience) de enero de 2000 a octubre de 2014, Sounders y cols identificaron que el 68.4% de las complicaciones relacionadas con las mallas eran por cintas uretrales al ser comparadas con la colocación de mallas para POP.6 Excepto en los años de 2009 a 2011, los problemas de las cintas fueron mayores que las de las mallas para POP, alcanzando un mayor pico en el 2013. Como médicos, lo más importante para nosotros es primero “no dañar” y secundariamente “ hacer lo correcto”. Una cinta medio uretral profiláctica no es lo correcto para todos los pacientes que se someten a cirugía por POP. En cada caso, parece que lo más apropiado es tomar una decisión compartida con una explicación clara de los riesgos y beneficios de una cinta medio uretral al momento de la reparación del prolapso. En cualquier escenario el manejo correcto de las expectativas y un buen consentimiento informado es lo que más probablemente llevará a la mayor satisfacción del paciente.

 

1. Brubaker L, Cundiff GW, Fine P et al: Abdominal sacrocolpopexy with Burch colposuspension to reduce urinary stress incontinence. N Engl J Med 2006; 354: 1557. 2. Tubre RW, Padmanbhan P, Frilot CF 2nd et al: Outcomes of three sling procedures at the time of abdominal sacral colpopexy. Neurourol Urodyn 2016; doi: 10.1002/nau.22959. 3. Constantini E, Kocjancic E, Lazzeri M et al: Long-term efficacy of the trans-obturator and retropubic mid-urethral slings for stress urinary incontinence: update from a randomized clinical trial. World J Urol 2016; 34: 585. 4. Wei JT, Nygaard I, Richter HE et al: A midurethral sling to reduce incontinence after vaginal prolapse repair. N Engl J Med 2012; 366: 2358. 5. Van der Ploeg JM, Van der Steen A, Oude Rengerink K et al: Prolapse surgery with or without stress incontinence surgery for pelvic organ prolapse: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. BJOG 2014; 121: 537. 6. Souders CP, Anger JT, Wood LN et al: The influence of mesh litigation on reporting in the MAUDE database. Neurourol Urodyn, suppl., 2016; 35: S57, abstract NM29.

 

 

 

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