CIRUGIA CONTRA LA OBESIDAD

La obesidad mórbida, representa un grave problema de salud y un factor de riesgo para desarrollar muchas enfermedades como las dislipidemias, hipertensión y diabetes.

La cirugía para la obesidad también es conocida como cirugía bariatrica, y se realiza en personas con un grado severo de obesidad. Su mejor indicación es en pacientes con un índice de masa corporal (IMC) superior a 40.

IMC – Indice de Masa Corporal
El índice de masa corporal (IMC) es un número obtenido de una formula matemática, el cual nos indica el grado de obesidad. Es una relación matemática entre el peso y la talla de una persona. Conocido como el índice de Quetelet en honor a su inventor, se calcula dividiendo el peso de una persona entre el cuadrado de su talla en metros. Un índice normal no debe sobrepasar los 25 kg/mt2. Cuando tenemos un índice superior a 40, estamos hablando de obesidad mórbida, es en estos pacientes que se indica la cirugía bariatrica.

La obesidad aumenta el riesgo de otras enfermedades

La obesidad mórbida aumenta el riesgo de:
  • Enfermedades cardiovasculares como la presión alta, la enfermedad vascular periférica , la arterioesclerosis, los infartos, várices, trombo flebitis y embolia pulmonar.
  • Enfermedades pulmonares y respiratorias como los ronquidos, el asma y el síndrome apnea sueño.
  • Enfermedades metabólicas como la diabetes tipo 2, la hiperlipidemia y la intolerancia a la glucosa
  • Enfermedades musculares y de los huesos como la enfermedad discal (achatamiento de los discos intervertebrales), artritis ocasionada por el sobre peso en las caderas, rodillas, tobillos y pies; y los dolores crónicos de espalda (lumbalgia).
  • Enfermedades del hígado como la vesícula (colelitiasis), la hepatitis cirrótica, el cáncer de hígado, el cáncer colorectal, y la enfermedad por reflujo
  • Existen varios tipos de CANCER que se encuentran con mayor frecuencia en aquellos pacientes con obesidad mórbida, entre ellos tenemos:
    • En Mujeres: cáncer de endometrio, de mama y de ovario
    • En Varones: próstata
    • En ambos sexos : páncreas, hígado, cólon, recto
  • Enfermedades psicológicas como la depresión, los desórdenes alimenticios y los disturbiós de la percepción del propio cuerpo.
  • Enfermedades urológicas y ginecológicas como: incontinencia urinaria, ovario poliquístico, embarazo riesgoso, alteraciones fetales, hipogonadismo masculino, impotencia (disfunción eréctil), eyaculación precoz.
Los candidatos ideales
A partir de 1991, un comité de expertos del Instituto Nacional de Salud (NIH) Americano consideró que un paciente con obesidad debería ser candidato a cirugía bariátrica cuando el IMC fuese MAYOR a 40 kg/m2 o si es MAYORA a 35 kg/m2 y además presenta otros problemas médicos serios.
Si USTED se ha animado por una cirugía contra la obesidad debe cumplir con los siguientes requisitos para ser un candidato ideal.

  • Edad: de 18-55 años. 
  • IMC (índice de masa corporal): mayor a 40 kg/m2 ó mayor a 35 kg/m2 con comorbilidades mayores asociadas, susceptibles de mejorar tras la pérdida de peso.
  • Que la obesidad mórbida esté establecida al menos 5 años.
  • Fracasos continuados a tratamientos conservadores debidamente
    supervisados.
  • Ausencia de trastornos endocrinos que sean causa de la obesidad mórbida.
  • Estabilidad psicológica:
    • Ausencia de abuso de alcohol o drogas.
    • Ausencia de alteraciones psiquiátricas mayores (esquizofrenia,psicosis), retraso mental, trastornos del comportamiento alimentario (bulimia nerviosa).
  • Capacidad para COMPRENDER los mecanismos por los que se pierde peso con la cirugía y entender que no siempre se alcanzan buenos resultados.
  • Comprender que el objetivo de la cirugía no es alcanzar el peso ideal.
  • Compromiso de adhesión a las normas de seguimiento tras la cirugía.
  • Consentimiento informado después de haber recibido toda la información necesaria (oral y escrita).
  • Las mujeres en edad fértil deberían evitar la gestación al menos durante el primer año después de la cirugía.
Preparación del paciente
La evaluación del paciente con obesidad mórbida debe ser multidisciplinaria y debe incluir varios especialistas, entre ellos los endocrinólogos, cirujanos, nutricionistas, anestesistas, psicólogos y psiquiatras, neumólogos, digestólogos, radiólogos, educadores y cuantos otros especialistas se considere necesario, en función de la patología asociada que presente el paciente.
Análisis
Se deben considerar pruebas sanguíneas como glucosa, creatinina, vitamina B-12, ácido fólico, enzimas hepáticas, colesterol, trigliceridos y descartar infecciones urinarias.
Adicionalmente debe realizarse una ecografía hepática. Nosotros recomendamos el descarte de enfermedad gástrica por Helicobacter pylori, por lo que una endoscopia alta esta sugerida.
La cirugía contra la obesidad
Existen distintos tipo de cirugía actualmente, las técnicas restrictivas y las técnicas malabsortivas. 
Cirugías restrictivas
Mediante esta técnica se reducen la capacidad del estómago con el fin de conseguir una sensación precoz de llenado gástrico y, por consiguiente, que la cantidad de alimento que la persona obesa ingiera sea menor. Se hace una cavidad gástrica a menos de 30 ml y limitando la salida hacia el resto del estómago mediante la colocación de una banda o anilla que deja una luz o estoma de aproximadamente 10-12 mm de diámetro. 
Existen dos técnicas básicas: la gastroplastia vertical anillada o bandeada y la banda gástrica ajustable
BANDA GASTRICA AJUSTABLE
Mediante esta cirugía se busca limitar la ingesta alimentaria consiste en colocar un anillo que constriña completamente el estómago alrededor del fundus, creando un efecto de “reloj de arena”. Así se crea un pequeño reservorio gástrico y un estoma calibrado en un solo paso, evitando, de esta manera, la partición o división gástrica y sus posibles complicaciones. El estómago no se abre ni se corta ni se grapa, no existen anastomosis y no se modifica la absorción natural de los alimentos.

GASTROPLASTIA ANILLADA 
Consiste en obtener un estómago confeccionando un reservorio proximal verticalizado, paralelo a pequeña curvatura, pocos centímetros por debajo del cardias, aislado del resto de la cavidad gástrica mediante suturas mecánicas y con un canal de drenaje estrecho que limita el paso de los alimentos mediante la colocación de una banda de polipropileno, intervención conocida como gastroplastia vertical en banda (GVB) y popularizada por Mason.
Cirugía malabsortiva
Las técnicas malabsortivas pretenden que los alimentos ingeridos por los obesos no sean bien aprovechados y que las grasas no sean absorbidas por el intestino. Para ello se realizan cortocircuitos gastrointestinales a fin de que los alimentos no recorran todo el intestino, o no se mezclen con los jugos digestivos, en especial en aquellas zonas donde las grasas son absorbidas. Estas técnicas son muy eficaces para perder peso puesto que consiguen por un lado que los pacientes obesos no tomen tanta cantidad de alimentos y por otro que los alimentos ingeridos no sean bien aprovechados por el organismo.
Cirugía mixta: el Bypass gástrico
Es el procedimiento más popular en los Estados Unidos. La técnica también es considerada restrictiva y malabsortiva, y consiste en crear un pequeño reservorio en el estómago, el cual producirá la sensación de llenado luego de la ingesta de una poca cantidad de comida. Adicionalmente a la sensación de llenura rápida, el paciente tendrá un sídnrome de malabsorción al “puentear” la comida de la parte final del estómago, tódo el duodeno y parte del yeyuno.

Ventajas
  • Cerca de un 70% de los pacientes logran mantener su peso a largo plazo, aunque se pueden recuperar algunos kilos con el paso de los años.
  •  Es el procedimiento con el que más kilos pierden. En un período de 12 a 18 meses luego de la cirugía, el paciente podrá bajar entre el 50% y el 70% de su exceso de peso y estabilizarse en su peso posible.
  • Es una excelente opción porque sólo se realiza una vez, no requiere mantenimiento, reajustes ni reemplazos. 
  • Pero además está comprobado que es una herramienta eficaz para ayudar a mejorar o desaparecer por completo las enfermedades asociadas a la obesidad.
Desventajas
En términos generales es una cirugía que no puede deshacerse en caso de necesitarse. El Bypass gástrico requiere la segmentación de parte del estómago y del intestino delgado, y éstos no pueden volver a su estado original. Además, la intervención no es regulable.
El paciente tendrá severos efectos secundarios al comer demás o no masticar bien la comida que lo acompañarán por el resto de su vida. Si excede la capacidad de su pequeño estómago, podrá sufrir malestar, náuseas, vómitos o diarrea. Asimismo, muchos pacientes padecen estos síntomas gastrointestinales al ingerir demasiadas grasas o azúcares aunque la cantidad sea la indicada.
Recomendaciones en la DIETA después de la cirugía
Todos los pacientes sometidos a cirugía bariátrica, sea cual sea la técnica quirúrgica utilizada, son tributarios de ayuda nutricional, tanto para evitar fallos en las suturas durante los primeros días, co
mo para evitar o subsanar, si los hubiere, déficits nutricionales u otras complicaciones médicas.

  • En las Intervenciones RESTRICTIVAS (mangas). En estos casos es importante la disminución del volumen de la ingesta por toma, puesto que el reservorio gástrico residual suele ser de capacidad muy reducida.
  • En las Intervenciones MALABSORTIVAS (bypass yeyunoileal), los pacientes no presentan ninguna limitación de cantidad, pero debido a que se les ha realizado algún tipo de cortocircuito intestinal es frecuente que existan problemas con la absorción, especialmente de las grasas. Por tanto, cuanto más rica en grasa sea la dieta mayor será la esteatorrea y las molestias consiguientes.
  • En las Intervenciones MIXTAS (bypass gástrico). En estos casos, además de la limitación a la capacidad gástrica del paciente existe una limitación en la absorción de diferentes nutrientes.

No todo es como lo pintan: el Síndrome del DUMPING
Es una complicación de la cirugía gástrica, sobre todo la de tipo bariátrica (cirugía para reducción de peso en obesidad); consistente en una serie de molestias y problemas gastrointestinales secundarias a la cirugía que, normalmente, responden a un vaciado gástrico rápido por la disminución del tamaño estomacal. La aparición de síndrome de Dumping es excepcional sin el antecedente previo de cirugía.
Los síntomas gastrointestinales incluyen la sensación de plenitud, retortijones, náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea explosiva. Los síntomas generales incluyen sudación, inquietud, debilidad, cansancio, hipoglucemias, palpitaciones y un intenso deseo de estirarse. Las manifestaciones varían de un sujeto a otro, no obstante es frecuente la presencia simultánea de ambos síntomas, gastrointestinales y vasomotores. La presencia de esta sintomatología conlleva al paciente a disminuir voluntariamente su ingesta, y como consecuencia de ello el paciente se desnutre y pierde peso.

La personalidad del obeso.
Los hay risueños, depresivos, perfil bajo, etc; pero la verdad es que no existe una causa psicológica primaria en la génesis de la obesidad sino la combinación de ciertas características psicológicas que interactúan con otros factores ampliamente reconocidos ( herencia genética, sedentarismo, etc).
Sin embargo, hasta el momento resulta imposible determinar si la obesidad provoca alteraciones específicas en la personalidad o son éstas las que desencadenan la obesidad. Un tema de gran debate entre médicos, psiquiatras y psicólogos. Recordemos que siempre depende mucho la autoestima, y es ahí donde debems trabajar.

La opinión del psisólogo y del psiquiatra como parte de la evaluación preoperatoria
El hecho de tomar la desición de realizar una cirugía que transforme por completo la fomra como se ve uno mismo, y los demás; implica que el paciente debe estar preparado también desde el punto de vista psicoógico a los grandes cambios a vernir con la cirugía, como la modificación de estilos de vida, los hábitos alimenticios, las compras en casa, lo vacío de la alacena y la refrigeradora, la dieta por pasos; y muchas más. No todos los pacientes pueden ser operados, pues dependiendo de su personalidad y del compromiso que asuman para cumplir con los requerimientos postoperatorios; existiran algunos candidatos a no ser operados. Sepamos un poco más al respecto de la participacióm de estos dos profesion ales de la salud.

La evaluación psicológica del candidato a cirugía bariatrica
En las evaluaciones psicológicas realizadas a los candidatos a cirugía de la obesidad es necesario valorar los siguientes aspectos fundamentales:

  1. Los hábitos alimenticios y la posible existencia de trastornos de la conducta alimentaria;
  2. La capacidad del enfermo para entender en qué consiste la cirugía, los riesgos de ésta y los cuidados que de por vida requerirá; y 
  3. Los posibles trastornos mentales y rasgos patológicos de personalidad de los pacientes.

La psicoterapia: el tratamiento psicológico
El enfoque debe considerar tanto en la etiología como en la mantención de la obesidad, variables cognitivas (creencias), variables afectivas (manejo de estados emocionales displacenteros) y variables ambientales (costumbres, hábitos familiares, etc). Esto debiera traducirse en un abordaje interdisciplinario y específico a cada paciente, surgiendo, por lo tanto la necesidad de realizar una evaluación completa de personalidad y del sistema ambiental del paciente obeso que consulta por este problema.
Recordemos que no estamos frente a un paciente “subidito de peso”, sino más bien ante un “obeso”, un paciente con dificultades respiratorias, vasculares y un sin número de problemas que debemos mejorar, enttre ellos, la autoestima y la autoimagen corporal.
 

Objetivos del tratamiento psicológico
Es importante distinguir desde un principio, y hacérselo saber al paciente, que el objetivo de las entrevistas es la evaluación y preparación del candidato para la cirugía bariátrica. Por lo tanto, lo que se pretende es que el paciente obeso no presente hábitos que se muestren incompatibles con la forma de comer que tendrá que realizar tras la intervención y que no mantenga hábitos alimenticios que comprometan la pérdida de peso tras la cirugía ni aumenten las probabilidades de que aparezcan efectos secundarios no deseados. El objetivo no es por tanto que el paciente siga una dieta hipocalórica estricta (solución que reiteradamente ya se ha intentado sin éxito), se trata de que sea capaz de realizar hábitos alimenticios que le permitan perder peso tras ser operado y que no provoquen problemas tras la cirugía. No obstante es importante advertirles del aumento de los riesgos si el paciente incrementa su peso, sobretodo cuando las listas de espera son largas y el paciente tiene que aguardar un tiempo prolongado hasta ser intervenido.

  1. Que no se salte las comidas (evitaremos atracones y promoveremos hábitos regulares de alimentación);
  2. Eliminar atracones y vómitos (pueden dañar un estómago que se ha reducido quirúrgicamente y aumentar la probabilidad de que aparezcan efectos secundarios)
  3. Eue no pique continuamente entre horas (aunque el paciente podrá tomar algo a media mañana y a media tarde), se trata de que el paciente no esté constantemente picando ni continuamente bebiendo bebidas azucaradas o hipercalóricas (lo que podría hacer que tras la cirugía no se perdiera el peso esperado); 
  4. Que coma masticando adecuadamente los alimentos, despacio, sin ansiedad.

Qué pacientes no son cadidatos desde el punto de vista psicológico
Respecto a los hábitos de alimentación, la presencia de un cuadro activo de Bulimia Nerviosa, con vómitos o atracones frecuentes, son contraindicaciones absolutas para la cirugía bariátrica hasta que estas conductas no cambien.

  • Aquellos pacientes que tienen el hábito de picar continuamente. Tras la cirugía los pacientes pueden ingerir continuamente bebidas calóricas, helados, alimentos hipercalóricos líquidos, etc. Esta conducta ha de ser extinguida ya que, de lo contrario, la eficacia de la cirugía para perder peso podría quedar comprometida. Para eliminar esta conducta se insiste en la necesidad de no saltarse las comidas, de no comer en ningún otro lugar ni a ninguna otra hora que no corresponda a la de las comidas habituales.
  • Los pacientes con retraso mental profundo o grave. En el caso de retraso mental moderado y leve, será necesario valorar el soporte familiar y apoyo de cuidadores que puedan responder a las exigencias del tratamiento postquirúrgico.
La evaluación del psiquiatra es fundamental
La exploración psiquiátrica en pacientes candidatos a cirugía bariátrica tiene como objetivo primordial evaluar la capacidad del paciente para dar el consentimiento informado y hacerse cargo del tratamiento a largo plazo.
Se evalúan, pues, la capacidades para entender la información, asumir la responsabilidad de la decisión de operarse, hacerse cargo de la situación a largo plazo y realizar del tratamiento médico (incluyendo el cumplimiento del régimen alimentario anterior y posterior a la cirugía).
La evaluación psiquiátrica se inicia con la realización de la historia psiquiátrica personal y familiar, incluyendo historia de la obesidad y hábitos alimentarios. Se realiza la exploración del estado mental actual , que se completará con una entrevista familiar y la evaluación psicodiagnóstica.
Tras haber concluido dichas exploraciones, y en base al diagnóstico psiquiátrico (si procede) se consideran contraindicados a cirugía bariátrica los pacientes con Retraso Mental, Esquizofrenia, Trastorno Bipolar, Trastornos de personalidad graves ó inestables, Abuso/dependencia de alcohol u otras sustancias y Trastorno Depresivo Mayor con clínica activa. En cuanto a los Trastornos de Conducta Alimentaria, se considera contraindicaciones para la cirugía la Bulimia Nerviosa, así como el Trastorno por Atracón con sintomatología activa.
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