Hiperplasia prostática

La próstata es asiento de un sin número de enfermedades. Comentaremos aquí la mas frecuente de  todas, el agrandamiento prostático, conocido también como Hiperplasia Benigna de la Próstata
Descripción

La próstata es una glándula masculina ubicada por debajo de la vejiga, que circunda la uretra , sirve como vía de paso obligatorio tanto a la orina como al líquido seminal (ver gráfico) Tiene un volumen parecido al de una nuez, aproximadamente de 20 cc y un peso de 25 grs, en varones menores de 45 años de edad. Produce sustancias que protegen a las vías urinarias de las infecciones – como el zinc-, además de secretar fructosa y ácido cítrico, componentes importantes del líquido seminal. Produce también una proteína conocida como antígeno prostático específico, que al encontrarse en grandes concentraciones en el líquido seminal, produce la licuación del mismo, favoreciendo el desplazamiento de los espermatozoides en el proceso de fecundación.
Al ser una ruta de paso obligatoria de la orina, las enfermedades que la aquejan, generalmente producen sintomatología urinaria diversa como ardor para orinar (conocido médicamente como disuria), aumento de la frecuencia urinaria tanto en el día como en la noche, dificultad para iniciar la micción, etc.
La frecuencia e intensidad de los síntomas dan al urólogo las primeras pautas en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades prostáticas.
Existen gran variedad de enfermedades prostáticas. Nosotros detallaremos aquí las que son motivo de consulta frecuente en nuestra cotidiana labor.
Al ser una ruta de paso obligatoria de la orina, las enfermedades que la aquejan, generalmente producen sintomatología urinaria diversa como ardor para orinar (conocido médicamente como disuria), aumento de la frecuencia urinaria tanto en el día como en la noche, dificultad para iniciar la micción, etc.
La frecuencia e intensidad de los síntomas dan al urólogo las primeras pautas en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades prostáticas.
Existen gran variedad de enfermedades prostáticas. Nosotros detallaremos aquí las que son motivo de consulta frecuente en nuestra cotidiana labor.

Hiperplasia Benigna de la Próstata (HBP): El crecimiento normal de la próstata

Observe a la izquierda como el crecimiento de la próstata afecta el paso de la orina (lúmen) así como altera la anatomía de la vejiga.

¿Es normal que un hombre de mas de 50 años de edad se levante a orinar por las noches, o tenga dificultad para iniciar la micción?

La respuesta es afirmativa considerando que la próstata aumenta de volumen a partir de los 45 años, el resultado de este crecimiento se traduce en los síntomas comúnmente expresados por los pacientes.
Muchas veces cuando el varón acude al especialista en próstata que es el urólogo, es diagnosticado de hiperplasia benigna de próstata (HBP).
En realidad lo que el Urólogo debería decir es que el volumen de la próstata ha aumentado (agrandamiento prostático) o que está presentando síntomas que sugieren enfermedad prostática (denominados síntomas urinarios bajos). El diagnóstico de HBP se realiza luego que el paciente ha sido operado y la tumoración prostática ha sido analizada por el médico anatomopatólogo quien recién acuña el término de HBP.

Entonces, ¿de qué estamos hablando?

Se sabe que por frecuencia -estadísticas nacionales y mundiales- los pacientes varones mayores de 45 años tienden a presentar agrandamiento prostático asociado o no a síntomas urinarios bajos. Por esto, muchas veces el urólogo da el diagnóstico de Hiperplasia Prostática Benigna cuando se acude a la visita médica. Se utiliza muchas veces el agrandamiento prostático como sinónimo de hiperplasia prostática benigna.

¿Qué es la hiperplasia benigna de la próstata?
Es una enfermedad que se caracteriza por el aumento del tamaño de la próstata (por aumento de la cantidad de células), su causa es desconocida, pero se presume que se debe a un disbalance en el estímulo producido por la hormona testosterona en el tejido prostático, lo cual resulta en un agrandamiento de la misma. Esto se concluye de observaciones clínicas en las cuales se aprecia que varones castrados no poseen próstata de volumen superior a 20 cc.
Su crecimiento esta directamente relacionado con la edad, a mayor edad existe mayor probabilidad de tener un volumen prostático mayor.
El crecimiento de la próstata afecta la micción, la manera de orinar de los varones; pues al crecer comprime la uretra que pasa por el medio de ella, de esta manera disminuye el calibre de la misma, produciendo diversos síntomas.
El agrandamiento de la próstata no es en sí una enfermedad grave, a menos que los síntomas sean tan molestos que no le permitan disfrutar de la vida. No obstante, la afección puede provocar problemas graves. Uno de ellos son las infecciones urinarias.
Si usted no puede orinar en absoluto (lo que se denomina retención urinaria aguda), debe buscar atención médica de inmediato. A veces esto sucede súbitamente después de que los hombres toman una medicina de venta libre para alergias o resfriado; es frecuente que se presente también luego de la ingesta de licor (cerveza).
En raras ocasiones, el agrandamiento de la próstata y la constante dificultad para orinar que esto causa pueden provocar daño a los riñones, lo que se ve reflejado en el incremento de los valores de úrea y creatinina.

¿Cuáles son los síntomas de la HBP?

La sintomatología que a continuación describimos, se presenta gradualmente y muchas veces el varón lo asume como parte del envejecimiento.

Los principales síntomas son:

  • Disminución del chorro urinario, de la fuerza con la que uno micciona.
  • Sensación de evacuado incompleto de la vejiga, el varón siente que al final de la orina queda un remanente en la vejiga.
  • Dificultad para iniciar la micción, es necesario hacer un esfuerzo (pujar) par poder iniciar la micción.
  • Aumento de la frecuencia urinaria diurna y nocturna, esta última conocida como nicturia, y generalmente uno de los síntomas mas incómodos que experimentan los pacientes.
  • Urgencia miccional, el paciente no consigue retener por mucho tiempo la orina, por lo que debe buscar un servicio higiénico de manera intempestiva.
  • Chorro de orina intermitente, la orina sale por partes.
  • Ardor o disconfort al orinar.
  • Presencia de sangre en la orina.
 ¿Cómo se realiza el diagnóstico de agrandamiento prostático?
  •  Tacto rectal, el más importante
  • Examen de sangre, PSA o antígeno prostático, útil para descartar cáncer
  • Ecografía prostática, que da una idea del volumen de la glándula, así como puede determinar la presencia de cálculos o tumores vesicales.
  • Cistoscopía, examen de gran utilidad para evaluar la vejiga y la próstata “desde adentro”.
  • Uroflujometría, examen no muy difundido en nuestro medio, pero de gran utilidad. Se utiliza para evaluar el flujo urinario, es decir la fuerza con la que uno micciona. Valores menores a 12 con una presión del detrusor mayor a 40 cm de agua, indican una obstrucción infravesical.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la sintomatología, el examen clínico minucioso y algunos exámenes de laboratorio complementarios

Los Síntomas
Para efectos de estudios de grandes poblaciones se ideó un sistema de valoración de los síntomas prostáticos, con el fin de objetivarlos. El denominado Escore Internacional de Síntomas Prostáticos clasifica los pacientes en tres categorías; síntomas LEVES, MODERADOS o SEVEROS. Esta clasificación es de gran utilidad, pues orienta al profesional sobre la terapéutica a seguir.

El examen clínico: ¿Es necesario el tacto rectal?

Muchos varones tienen problemas para afrontar la consulta con el urólogo, debido a que saben que como parte del examen deberán ser sometidos al tacto rectal. Surgiendo siempre las mismas preguntas.

  • ¿Es necesario el examen rectal?
  • ¿No existe un examen que lo remplace?
  • ¿Será posible que con todo el avance de la tecnología actual, este examen aún debe ser realizado?

La respuesta es simple, el examen del tacto rectal forma parte del examen clínico urológico, y es el mejor examen para descartar la posibilidad de cáncer prostático en una persona, así como la de evaluar las características de la misma.
El tacto rectal nos da información sobre la consistencia, forma, volumen, dureza, ubicación, dolorabilidad y regularidad de la glándula, siendo piedra fundamental en la decisión terapéutica por parte del especialista.
Existe una paradoja con respecto al volumen de la próstata, pues se ha visto que algunos pacientes con próstatas voluminosas no presentan síntomas y al contrario pacientes con próstatas consideradas pequeñas experimentan grandes molestias al orinar.
Un paciente con una próstata de gran volumen no necesariamente va a tener gran sintomatología, y a su vez, un paciente con una próstata de poco volumen puede ser de muy intensa sintomatología.

El antígeno prostático específico: la era de los marcadores tumorales

A finales del Siglo XX y gracias al avance de la biología molecular aparecieron una gran variedad de marcadores tumorales para los diferentes tipos de cáncer del organismo humano. Uno de ellos es el PSA de las siglas del inglés Prostatic Specific Antigen
El PSA es una proteína que se encuentra en grandes cantidades en el líquido seminal, siendo su función la de licuar el semen (diluirlo) proveyendo un medio óptimo para la movilización de los espermatozoides en el proceso de fecundación.
Los valores en la sangre de este marcador son bajos siendo considerados valores normales inferiores a 4 ng/dl. Diferentes enfermedades pueden elevar dichos valores entre las cuales se encuentran la hiperplasia prostática benigna, los diferentes tipos de prostatitis y el cáncer de próstata. Valores superiores a 10 ng/dl son sospechosos de cáncer, por lo que se puede complementar con una biopsia prostática.

La Ecografía: una ayuda visual en problemas urológicos

Gracias al avance tecnológico y a la acuciosidad de los médicos ecografistas, este examen ha tomado un gran valor en el diagnóstico urológico, pues puede definirnos el volumen de la próstata, así como también la presencia de regiones sospechosas de cáncer en la misma. Además es de gran ayuda para detectar tumoraciones en los riñones, vejiga, uréteres y nos ayuda a descartar la presencia de cálculos urinarios (litiasis).
Las imágenes de ecografía también son conocidas como ultrasonido. Los equipos de ultrasonido emiten ondas acústicas de alta frecuencia para producir imágenes del interior del organismo. Los exámenes por ultrasonido no utilizan radiación ionizante (la que se usa en rayos X comunes), por lo que el examen ecográfico es prácticamente inócuo. Debido a que las imágenes por ultrasonido se capturan en tiempo real, pueden mostrar la estructura y el movimiento de los órganos internos del cuerpo, como así también la sangre que fluye por los vasos sanguíneos.
La toma de imágenes por ultrasonido es un examen médico no invasivo que ayuda a los médicos en diagnosticar y tratar las condiciones médicas.
El ultrasonido de próstata proporciona imágenes de esta glándula del hombre.
El examen se realiza de dos maneras:

  • Ecografía abdominal, para la cual hay que beber líquido antes y se realiza a traés del abdomen, solicitada de rutina por el urólogo; y
  • Ecografía transrectal, la cual normalmente requiere inserción de una sonda de ultrasonido en el recto del paciente. La sonda envía y recibe ondas de sonido a través de la pared del recto hasta dentro de la próstata que se encuentra delante del recto. Esta ecografía esta limitada para estudios clínicos y en los casos de ser necesaria una biopsia prostática.

Tratamiento: La posibilidad de una cirugía mínimamente invasiva

Para efectos del tratamiento de las enfermedades prostáticas existen diferentes alternativas, que van desde la observación hasta la cirugía radical de próstata, esto último en el caso de cáncer.
En la actualidad mas del 90% de próstatas a nivel mundial se tratan de manera mínimamente invasiva, es decir mediante procedimientos video-endoscópicos diversos los que se caracterizan por no dejar cicatrices y por su corta estadía intrahospitalaria.
El tratamiento se define en base a la sintomatología del paciente y a las complicaciones que presenta la enfermedad.
La severidad de los síntomas puede ser evaluada mediante el test internacional de síntomas prostáticos.
Debemos considerar que todo paciente con síntomas prostáticos y una o mas de las complicaciones abajo mencionadas deber ser operado.

Complicaciones de la enfermedad prostática

La obstrucción crónica a la salida de la orina puede ocasionar efectos muy nocivos en el paciente portador de agrandamiento prostático, y es ahí donde dirigimos la mirada los urólogos, tratando de evitar que el paciente las presente a futuro. su presencia nos ha de sugerir la cirugía como alternativa terapéutica.
Dentro de las complicaciones podemos mencionar:

  • Infección urinaria a repetición.
  • Litiasis vesical.
  • Ureterohidronefrosis (dilatación de las vías urinarias.
  • Retención urinaria aguda o crónica.
  • Insuficiencia renal aguda o crónica.

Síntomas leves

Tratamiento

Existen dos tendencias terapéuticas en la actualidad:

  • La primera es la observación clínica de la progresión de síntomas, es decir el médico sólo se limita a acompañar al paciente en el tiempo y esperar que los síntomas se agraven para iniciar un tratamiento especificado mas adelante en el tratamiento de síntomas moderados.
  • La segunda conducta es la utilización de extractos de plantas conocida como Fitoterapia. En nuestra experiencia fármacos que contengan Sabal serrulata, Pygeum africanun y combinaciones de las mismas son efectivos. Cefasabal y Eviprostat son productos que en nuestro medio han ofrecido excelentes resultados clínicos en la mejora de los síntomas.

Síntomas moderados

Tratamiento

Los pacientes con este tipo de sintomatología deben recibir tratamiento farmacológico o también denominado Tratamiento Médico.
Hay dos clases de medicamentos desarrollados para mejorar la obstrucción del flujo urinario causada por hipertrofia prostática benigna.
El primer grupo, los mas utilizados actualmente, son los alfa bloqueadores, los cuales relajan el tejido muscular de la glándula prostática, mejorando la sintomatología. cabe resaltar que estos medicamentos  no detenienen el crecimiento de la glándula.
Los principios activos de los alfabloqueadores como alfuzosina, doxasosina, terazosina y tamsulosina; tienen estudios a largo plazo demostrando gran efectividad en la disminución de los síntomas. Nosotros preferimos utilizar las tamsulosinas de lñiberación bprolongadas tipo OCAS.
El segundo grupo de medicamentos disminuye el tamaño de la próstata mediante el efecto de disminuir el nivel de hormonas masculinas dentro de la glándula, estos medicamentos son conocidos como los inhibidores de la 5 alfa reductasa. El principio activo es el Finasteride, y se ha demostrado que puede disminuir el volumen prostático hasta en un 30% aproximadamente, siempre y cuando se utilice el medicamento por un mínimo de 6 meses.
Existe un estudio donde se demuestra que el finasteride produce disminución de la posibilidad de cáncer prostático
La clase de medicamento y sus efectos a corto y largo plazo, deben ser discutidos con el urólogo tratante.
No todos tienen efecto inmediato y su indicación es específica para cada paciente.
Recuerde también que no debe automedicarse, lo que le hace bien a un paciente no necesariamente es lo indicado para otro, debido a las diversas enfermedades que pueden coexistir con el agrandamiento de la próstata como suelen ser la diabetes mellitus o la hipertensión.

Síntomas Severos

Tratamiento

Por recomendación de la Sociedad Norteamaericana de Urología, los pacientes con síntomas severos deben ser sometidos a cirugía de próstata.
En los casos de retención urinaria crónica, hidronefrosis, infección urinaria crónica, e insuficiencia renal también se recomienda la cirugía.
Existen tres maneras de realizar la cirugía prostática para el agrandamiento o crecimiento de la próstata.

  • La cirugía abierta o convencional.
  • La cirugía endoscópica.
  • La cirugía laparoscópica.

La desición de que tipo de procedimiento quirúrgico será utilizado debe conversarla con su médico.
Nosotros realizamos una cistoscopía previa para decidir que tipo de cirugía se realizará.

Cirugía abierta

La cirugía a cielo abierto o convencional está indicada en próstatas voluminosas mayores a 60 gramos, además cuando se acompaña de otras patologías como litiasis (cálculos).
Existen tres tipos de técnicas: la retropúbica, la transvesical y la perineal; todas con excelentes resultados.
Tiene un post operatorio aproximadamente de 6 a 8 días de internamiento, y deja cicatrices. La pieza operatoria es analizada posteriormente por el patólogo quien descartará la presencia de malignidad

Cirugía endoscópica

La cirugía endoscópica se caracteriza por realizarse a través de la uretra, por lo que se denominan procedimientos transuretrales.
Existen diversos tipos de procedimeintos como son la videoresección transuretral de la próstata, la cirugía laser prostática, la prostatotomía y la colocación de stent intra prostático.
El procedimiento quirúrgico más frecuente para aliviar los síntomas de agrandamiento prostático es la vídeo resección transuretral de la próstata (VRTUP), en el cual la parte obstructiva de la próstata se retira. Los fragmentos prostáticos obtenidos pueden ser analizados por un médico patólogo quien descartará la presencia de malignidad.
Mediante la resección transuretral de la próstata se procede a retirar (resecar) el tejido hiperplásico en fragmentos pequeños, procedimiento que demora aproximadamente una hora.
En el esquema de la inferior se evidencian los pasos de la cirugía.
Al inicio se ve la próstata completa, la cual es retirada por partes hasta dejar tan sólo la cápsula prostática. Con este procedimiento los pacientes se benefician al poder orinar normalmente y sin la necesidad de una cirugía abierta.
Para esta intervención no es necesario hacer corte de la piel puesto que se realiza a través de la uretra. Es una cirugía ideal para próstatas de volumen menor a 60 gramos.
El tiempo post operatorio es de 2 a 4 días y al ser un procedimiento video-endoscópico, no deja cicatrices (abajo un esquema).

Cirugía Láser Prostática

La fotovaporización de la próstata con el nuevo láser verde es una técnica muy segura, que no produce sangrado y es tan eficaz como la cirugía tradicional de la próstata. El paciente esta hospitalizado menos de 24 horas, se va a casa sin sonda y puede reanudar sus actividades habituales a los 2 ó 3 días, siempre y cuando evite realizar esfuerzos físicos intensos.
 La cirugía laser o FOTOVAPORIZACION LASER es una variante técnica de la cirugía endoscópica y se realiza con un moderno equipamiento en una sala de opeaciones adaptada especialmente para este fin.
Las recomendaciones para este procedimiento son similares a las de la resección prostática, es decir en próstatas no muy voluminosas, y en pacientes sin sospecha de cáncer de próstata.
El tejido prostático es vaporizado (se convierte en vapor), desaparece y no existe posibilidad de tener fragmentos prostáticos para su ulterior estudio, por lo que recomendamos a nuetros pacientes, un estricto seguimiento semestral con PSA.

Cosas que debemos recordar

La clase de procedimiento quirúrgico recomendado en cada paciente será escogido por el médico tratante después de la evaluación del problema urinario y la condición médica general.
A pesar que la cirugía reduce los síntomas en la mayoría de los pacientes, puede que no elimine completamente las molestias. Por ejemplo, una vejiga débil puede continuar con los síntomas urinarios, a pesar de haberse eliminado la obstrucción urinaria.
La cirugía, generalmente, no interfiere con la función sexual.
La mayoría de los pacientes presentan eyaculación retrógrada, osea que el semen se devuelve a la vejiga en vez de ir al exterior.
Muy ocasionalmente la cirugía puede resultar en empeoramiento de los síntomas urinarios o también pérdida parcial del control de la orina (incontinencia). La completa incontinencia es una complicación rara.
Es importante saber que la cirugía para la hipertrofia prostática benigna no elimina el riesgo de presentar cáncer en la próstata. Según esto, el control anual sigue de igual importancia para los pacientes operados como para los no sometidos al tratamiento quirúrgico.

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