Litiasis urinaria

Resúmenes del Vigésimo Primer Congreso Peruano de Urología
Tema: Litiasis urinaria

Lumboscopia en urología

Es un abordaje bueno: aborda el retroperitoneo por 3 trocares, el central es el puerto de la cámara, con varias ventajas; en 634 pacientes, un porcentaje de conversión de 1.8%, utilizado para casi todas las patologías urológicas, la colocación de trocares (línea lumbar) garantiza una inmediata conversión, es una excelente alternativa y la curva de aprendizaje no es tan larga. Una ventaja es el abordaje inmediato del pedículo renal, inclinando el trocar en 42 grados. Premisas para la lumboscopia: garantizar factores facilitantes, evitar factores de dificultad (desplazamiento de pinzas, exposición ureteral).

Cirugía renal percutánea: aspectos determinantes del éxito

La punción transpapilar es el gold-standard de la cirugía percutánea. La posición de Valdivia (decúbito dorsal), en realidad, es la posición de Reuter y tiene sus indicaciones. Se puede hacer en posición decúbito ventral. La posición debe ser asistida con procedimiento laparoscópico para permitir acceder al riñón sin contratiempos.

El sitio y los cruzamientos de proyección anteroposterior y lateral a 90 grados guiados con el arco en C son la zona de punción ideal, es un aporte personal a la cirugía percutánea. Es 100% segura. La finalidad es proyectar las cavidades excretoras hacia la piel. No deberíamos dilatar hasta 30; se dilata lo suficiente, solo hasta 24 Fr, sobretodo, cuando se trata de cálculo coraliforme. El láser holmio no es imprescindible, el 98% de los casos se resuelve con litotriptor neumático y ultrasónico. Las cestas de nitinol son el mejor dispositivo para extraer fragmentos sin traumatismo; en caso de estenosis infundibular, usar minitractos. Los problemas de la cirugía percutánea son: 1) elaboración del tracto (20%),2) sangrado (14%),3) fragmentos residuales (20%).

Holmium laser en el tratamiento del cálculo ureteral (Jefrey Triest)

Desde 1998, la ureteroscopia tiene mayor importancia en el manejo de litiasis ureteral; desde 2004, se compara la ureteroscopia con SWL, y tiene mejores resultados con ureteroscopia en cálculos ureterales distales.

El láser de holmio emite energía de 2100 nm absorbida por agua en tejido, la penetración es 0.4mm, ya se ha comparado con otras alternativas de litotricia.

Se concluye que fragmenta más y con mayores tasas de estar libre de cálculos cerca del 100% y menores complicaciones. Se gradua mejor el pulso y se evita retropulsión del cálculo(que el cálculo migre hacia el ureter proximal de la vía urinaria) colocando al paciente en 50 a 60 grados(en Trelenburg reverso)y colocando la fibra laser por encima de la piedra antes del disparo,esto evita la angulación , con la posibilidad de fractura de la fibra,lo que trae como consecuencia, la fatiga, o pérdida de eficacia,o la posibilidad de exposición de la energía fototérmica ,y daño en el ureteroscopio y/o ureter. Se evita la fractura y la fatiga de la fibra,cortando las fibras y evitando la angulación del ureteroscopio; si hay lesión de la fibra, debe asegurarse al extremo del ureteroscopio, evitar daño a la óptica por disparos errantes del láser, hay que usar pulsos bajos. Si el tiempo supera los 60 minutos, considerar la colocación de stent por edema. Prevenir el daño tratando “de ser paciente”.

Guías clínicas de AUA para el tratamiento de litiasis urinaria
La litiasis urinaria es un problema de Salud Pública en EE. UU. Afecta a un porcentaje de 1-5%. La incidencia anual es de 720,000 personas; las recurrencias: 10% al año, 35% de 3 a 5 años, y 50% a los 10 años. Es fuente de morbilidad, ya que es una condición crónica. El esquema de tratamiento tiene 3 pasos: 1) investigación anatómica y funcional del tracto urinario, 2) tratamiento médico o quirúrgico, 3) evaluación metabólica para prevenir recurrencias. Desde 2007 se han publicado las guías para el manejo del cálculo ureteral. Se establecieron dos cambios importantes: se indica a la ureteroscopia como primera línea de tratamiento en cálculos de uréter medio y proximal, y la terapia médica de expulsión del cálculo. El uréter se ha dividido en superior, medio e inferior, y los tratamientos: observación y terapia médica, SWL o ureteroscopia, laparoscopia percutánea o cirugía abierta. Se concluye que la SWL es superior para cálculo proximal menor de 10 mm y la ureteroscopia es superior si es mayor de 10 mm; para todos los cálculos ureterales distales, la ureteroscopia es superior; para todos los cálculos ureterales medios, la ureteroscopia es superior, pero no estadísticamente significativa. En los niños la SWL es más efectiva, particularmente en el ureter medio y bajo.

El fenómeno de calle litiásica es común, la sepsis, la estenosis y la lesión ureteral es mayor para ureteroscopia. Indicación de stent: lesión ureteral, estenosis, riñón único, insuficiencia renal y cálculo residual grande.

Complicaciones: sepsis, estenosis e ITU fueron similares en SWL y ureteroscopia; la calle litiásica aparece con mayor frecuencia en cálculos de uréter medio; los índices de lesión ureteral son mayores en la ureteroscopia.

Si hay bacteriuria, se da tratamiento. La terapia médica expulsiva es solo para cálculos < 10mm: pasa el 68% de los cálculos menores o iguales que 5 mm; muchos cálculos pasan entre 4 y 6 semanas; los alfabloqueantes son superiores al nifedipino. La ureterolitotomía puede ser reemplazada por ureterolitotomía laparoscópica.

La laparoscopia se ofrece cuando lo anterior y lo percutáneo han fallado. En sepsis, primero colocar stent y, luego, tratar el cálculo. El stent no es recomendado como parte de terapia por SWL: nivel 3 de evidencia.

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