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COMO DIAGNOSTICAMOS EL CANCER DE PROSTATA

Cómo se hace una biopsia de próstata?

La biopsia de próstata es un examen diagnóstico que busca conocer si un varón tiene cáncer de próstata. La mayoría de pacientes no entiende por qué se le pide esta prueba, y menos aún cómo se hace. En el siguiente artículo usted sabrá por que se solicita, y sobre todo cómo se hace la prueba.

Si imaginamos la próstata como una manzana, la biopsia va a consistir en pinchar la pepa con la aguja, para estudiar la semilla al microscopio. Si logramos obtener la semilla, estamos obteniendo la semilla del cáncer….!
La semilla del cáncer de próstata
Una biopsia de próstata se solicita a un paciente cuando tiene el médico tiene alguna sospecha de estar frente a un cáncer. Los urólogos debemos confirmar esa sospecha mediante la biopsia prostática, siempre.

Se sospecha de cáncer de próstata en dos situaciones:

  1. Cuando el examen de sangre  del antígeno prostático específico está elevado.
  2. Cuando el tacto rectal es sospechoso de cáncer.

La solicitud de la biopsia es responsabilidad del urólogo, luego de una evaluación exhaustiva, no debiendo escatimarse en recursos para ello. Dr. Luis Susaníbar Pérez. Profesor de Cátedra de Urología. Universidad Mayor de San Marcos.

Luego de haber conversado con el médico, deberá preparase el paciente adecuadamente para el procedimiento diagnóstico. La biopsia supone una preparación especial con antibióticos y medicinas que limpien la zona del recto, pues como sabemos es en el recto donde la glándula prsotática puede evaluarse de una manera directa.

Como vemos en el dibujo inmediatamente inferior, la biopsia consiste en la toma de fragmentos muy pequeños del tejido prostático mediante una aguja. La aguja va a pinchar la próstata y gracias a esto y mediante un mecanismo complejo, se van a obtener fragmentos filiformes de tejido prostático. Estos fragmentos (algunos los llaman cores) deberán ser enviados para su análisis microscópico por un médico anatomo patólogo, en busca de tumores malignos.
Luego de unos días estaremos en la capacidad de conocer si los fragmentos enviados tienen o no tienen cáncer.

Lo anteriormente citado es muy comprensible, sin embargo, no queda claro casi siempre cómo es que la biopsia funciona, cómo es que este examen hace el diagnóstico; y por ello le dedicaremos muchas líneas para que ustedes comprendan finalmente este importante examen.

Cómo se hace una biopsia?
Una biopsia, independientemente del órgano que queramos estudiar, consiste en obtener partes del órgano a estudiar, partes muy pequeñas, que luego deberán ser correctamente analizadas.
Una biopsia la gran mayoría de las veces se hace a través de agujas, las cuales luego de ser introducidas en el órgano, cogen pequeños fragmentos del tejido. estos fragmentos luego son conservados en un líquido especial y luego analizados bajo el microscopio, en busca de tumores.
La toma de la biopsia dura sólo unos minutos.
Analizar el tejido al microscopio toma horas.
El resultado será la presencia o ausencia de cáncer en tejido enviado, sólo en el tejido enviado…!

Cómo se obtiene el tejido?
Para comprender esto, vamos a poner varios ejemplos con frutas.
Inicialmente vamos a imaginarnos que las pepas de la fruta son el cáncer de próstata que deseamos estudiar, que estamos buscando pinchar con la aguja de biopsia.
Es muy importante, estimados lectores, que se graben en la memoria para los ejemplos que vienen, que las pepas representan el cáncer de próstata.

La naranja sin pepa
Un paciente con una PROSTATA NORMAL, no va a tener cáncer, es decir no va a tener pepas.
Si tomamos una naranja, aquellas sin pepa, y la pinchamos con una jeringa y absorbemos su contenido, por más que busquemos pepas. No vamos a conseguiras, pues al ser una próstata normal, el paciente ni tiene cáncer, no tiene pepas.

La manzana tiene pepas, pocas, pero tiene.
Un paciente con CANCER DE PROSTATA y cuando la ENFERMEDAD ESTA EN SUS INICIOS, tendrá pepas en su interior, pocas, pero las tendrá
Si tomamos una manzana, tiene algunas semillas en su interior.
Hacer una biopsia a la manzana implicará pincharla, y en unos pocos pinchazos “lograr darle a las pepas”, para que el diagnóstico sea realizado.
Como es de suponer, no siempre se logra pinchar a la pepa en estos casos, pues las próstatas con tumores que recién están comenzando, tienen poco tejido canceroso en su interior.
Esto se ve mucho en tumores con tacto rectal normal, o con valores de antígeno prostático muy poco elevados.

La granada tiene muchas pepas
Un paciente con CANCER DE PROSTATA y con ENFERMEDAD AVANZADA, tendrá muchas pepas, como es lógico.
Si tomamos una granada, ella tiene en su interior muchas pepas, y al pincharla la posibilidad de darle a alguna pepa, es muy alta.
En estos casos obtener tumores es más fácil, como es lógico.
Esto se observa en tumores duros al tacto rectal, o con valores de antígeno prostático muy elevado.

En quienes la biopsia saldrá cáncer?
Eso va a depender de cuantas pepas tengamos…!
Por darles un ejemplo, los pacientes con valores de antígeno prostático menor a 10 tiene pocas pepas, en comparación con aquellos que tienen valores superiores a 50.
Otro ejemplo sería el palpar una próstata blanda, que va a tener pocas pepas, en comparación de palpar por el tacto rectal una próstata dura, cuyas posibilidades de tener más pepas es uy alta.

La pepa del asunto…!
Dos situaciones debemos rescatar de este artículo, y la ponemos enletras grandes
Si los valores de antígeno prostático son bajos, las posibilidades de diagnosticar cáncer de próstata son bajas con una biopsia
A medida que los valores de antígeno prostático se alejen del valor 4, es decir a medida que aumente su valor, las posibilidades de diagnosticar el cáncer son mayores.

Recuerde
Una próstata banda tendra pocas pepas o no las tendrá
Un atígeno prostático bajo tendrá pocas pepas
A mayor antígeno, mas pepas
Una próstata dura, tendrá mas pepas

El truco, es darle a la pepa en el primer disparo, y por ello siempre recomendaremos hacer las biopsias con la ayuda de la ecografía.

Dr. Luis Susaníbar Napurí
Especialista en Urología y Medicina Sexual
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Que significa “Síntomas del tracto urinario inferior?

El Dr. Fernando Susaníbar nos ilustra sobre uno de los términos mas utilizados en la urología: STUI o LUTS (de las siglas en inglés lowe urinary tract symptoms)
EN EL PASADO
Tradicionalmente la dificultad para miccionar o las molestias relacionadas con la micción, la urgencia, la frecuencia, la nicturia, etc; eran atribuidas directamente a crecimiento prostático, que muchos asumían se debía a la hiperplasia benigna de próstata,  estos síntomas se agrupaban  en el denominado “síndrome prostático” o   “prostatismo”.
Los síntomas clásicos producidos por el crecimiento de la próstata van a tener relación con el tamaño de la próstata, el flujo urinario (la “fuerza ” con la que orinamos), el volumen de orina residual o la evidencia urodinámica de obstrucción a la salida de la vejiga.
Tomando en consideración que tanto hombres como mujeres de la misma edad pueden tener la misma constelación de síntomas y que obviamente las mujeres no tienen próstata, es evidente que estos términos tenían un desfase.
EN EL PRESENTE
Actualmente se prefieren evitar estos términos inexactos y se prefiere el uso de Síntomas del Tracto Urinario Inferior (STUI). Este es un término meramente descriptivo y evita cualquier implicación sobre la causa subyacente.
Causas de Síntomas de Tracto Urinario Inferior.
Este termino permite un ejercicio clínico más libre para el médico que puede considerar otras causas clínicas alternativas para los síntomas de un paciente. Por otro lado, nos hace cuestionar si la cirugía de un órgano (por ejemplo la próstata) corregirá un problema que podría explicarse por otras patologías acompañantes.
OTRAS CAUSAS DE STUI (Para dejar las cosas mas claras)
En términos generales, los STUI pueden deberse a enfermedades de varios órganos, no siendo exclusivos de la próstata, esto significa que órganos como la vejiga, la
uretra, u otros órganos pélvicos (útero, recto) pueden producirlos, e incluso enfermedades neurológica, musculares y del intestino.
Estos procesos patológicos pueden incluir el agrandamiento benigno de la próstata con obstrucción a la salida de la vejiga, procesos infecciosos, inflamatorios  y enfermedad neoplásica tanto de próstata, como de la vejiga y de la uretra.
Aunque en general los STUI no son específico para ninguna enfermedad en particular, son los síntomas asociados los que nos dirigen a un diagnóstico etiológico correcto.
Por ejemplo, los STUI en asociación con hematuria sugiere una posibilidad de un cáncer de vejiga. Si además el paciente se presenta con síntomas irritativos (frecuencia urinaria y urgencia) sin respuesta al tratamiento convencional, probablemente estemos frente a un Cáncer In Situ de vejiga, que es incluso más agresivo que uno que cause hematuria.
La presencia de incontinencia continua en un hombre de edad avanzada probablemente sea secundaria a una retención crónica de alta presión que puede estar en relación con un globo vesical que puede ser valorado con una exploración física o con una ecografía abdominal.
En raras ocasiones, los STUI puede ser debido a la enfermedad neurológica aislada, por ejemplo la esclerosis múltiple puede causar la urgencia y la incontinencia de urgencia. También la conocida enfermedad de Parkinson se asocia con síntomas
urinarios e incontinencia.
COMENTARIOS
Los STUI tienen diversas causas clínicas urológicas y no urológicas que incluyen afecciones tanto benignas como malignas. La valoración integral de los STUI sigue un estudio clínico sistematizado que requiere fundamentalmente un conocimiento amplio de sus posibles causas para un diagnóstico certero. 

 

MADRID UROLOGIA
Dr. Fernando Susaníbar
Urología y Medicina Sexual
www.madridurologia.com                                                                                                               
Escribanos y le pondremos en contacto con un especialista. 
Fijo: (0034) 910 32 73 74
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Nueva clasificación del cáncer de próstata..?

Compartimos el artículo completo de nuestros amigos de Madrid Urología, escrito por su director médico el Dr. Fernando Susaníbar.
El Score de Gleason es una herramienta médica que utilizamos los urólogos con el fin de establecer no sólo el diagnóstico y   tratamiento del cáncer de próstata, pero que también utilizamos con fin de de pronóstico. El Score o Puntaje Gleason es la nomenclatura para los grados histológicos del Adenocarinoma de Próstata, este  puntaje fue propuesto por  F Donald Gleason, quien observo que el adenocarcinoma de próstata presentaba varios patrones histológicos (varias formas distimtas de células cancerosas) y los reunió en 5 grupos, categorizándolo desde el GRADO UNO el que tenía células bien diferenciadas (mas sanas si se puede usar el término) hasta el GRADO CINCO con células diferenciadas (menos sanas si se puede usar el término).
Esto implica que un tumor GLEASON UNO, es menos agresivo que un GLEASON DE MAYOR VALOR (2, 3, 4 y 5); también implica que el prónóstico será peor a medida que el numero de Gleason sea mayor.
 
 
Además de haber valorado los cinco tipos, el autor  observo que clínicamente el pronóstico de los pacientes estaba directamente relacionado a los dos patrones histológicos  predominantes dentro de las muestras, Gleason vio que los tumores tenían varios tipos de grupos de células, y pasó a buscar los menos sanos, planteando que para el estudio del cáncer, se deberían considerar los dos patrones más frecuentes de células; y de que el Gleason siempre se muestra como una suma, les dejamos algunos ejemplos.
Gleason 1+2): 3.
Esto significa que el tumor tiene dos tipos de células que predominan en la muestra.
Si existiera solo un patrón este se duplicaría en su valor.
Sin duda, la aportación clínica del Score de Gleason ha sido fundamental para el estudio y un mejor entendimiento del cáncer prostático, sin embargo en el año 2014, la ISUP – Sociedad Internacional de Patología Urológica, propuso la clasificación de “grados por grupo” que facilita la homogenización en grupos de riesgo respecto al cáncer de próstata y consecuentemente permite la universalidad de la clasificación de grado respecto a otros tumores del organismo. 
 
Es notable mencionar que la clasificación de la ISUP contempla de manera exquisita la clasificación clínica pronostica según la evidencia clínica actual sobre el Adenocarcinoma de Próstata y el Score de Gleason cuya aplicación en la práctica clínica esta en consonancia con el nuevo paradigma respecto al diagnóstico terapéutica del cáncer de próstata orientado al diagnóstico del Cáncer de Próstata Significativo intentando evitar en la
medida de lo posible el sobre diagnóstico y el sobre tratamiento.
De momento ambas clasificaciones se deben plasmar en nuestra práctica clínica habitual; y probablemente pase mucho tiempo en que su uso sea extendido incluso por Patólogos y Urólogos en todo el mundo.
En la siguiente tabla les dejamos esta nueva clasificación y su correspondiente
clínico con el Score de Gleason.
 
 
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Comprendiendo la prostatitis con bacterias

La próstatitis como sabemos es una infección y/o inflamación de la glándula prostática, y tiene muchas causas, hoy conversaremos sobre la prostatitis crónica bacteriana.

 

Prostatitis bacteriana crónica
La prostatitis bacteriana crónica (PBC) implica una infección, inflamación y/o edema (hinchazón) de la próstata, aunado a los síntomas que son muy diversos, con la caracterpistica pincipal de que es posible detectar la presencia de bacterias en los exámenes (de ahí el nombre de bacteriana).

A diferencia de la prostatitis bacteriana aguda, esta se desarrolla lentamente, con un tiempo mayor a un mes. Los síntomas son variados, generalmente de baja a moderada intensidad, e incluso al inicio la persona no se dará cuenta que tiene la infección. Es una enfermedad fluctuante, es decir que los síntomas pueden aparecer y desaparecer, así como también mantenerse durante períodos largos de tiempo.

Este tipo de prostatitis es poco frecuente, y es más común en hombres entre las edades de 30 – 50, pero no exclusiva de este grupo etario.

QUE PUEDE PRODUCIRLA..?
Existen una serie de situaciones que pueden producir este tipo de prostatitis, pero siempre van a tener relación con la presencia de bacterias, entre ellas tenemos:

  1. Infecciones de orina, poseer infecciones de orina le pondrá en más en riesgo de desarrollar la PCB
  2. Obstrucción del tracto urinario, cualquier situación que impida la salida normal de la orina, incrementa las posibilidades de desarrollo de una infección del tracto urinario y con ello aumentar el riesgo de desarrollar prostatitis crónica.
  3. Tener una larga prostatitis bacteriana aguda, el riesgo de tener una prostatitis bacteriana crónica seguida de una aguda es grande, sobre todo sin el antibiótico seleccionado para el episodio agudo no es el adecuado, si la bacteria es resistente a la medicina, o si el paciente no toma la medicación el tiempo estipulado por el médico.
  4. La actividad sexual, siempre aumentará las chances de tener una infección de orina, y con ella una prostatitis; las relaciones contranatura (anales) sin protección pueden aumentar el riesgo.
  5. Tener un catéter o sonda permanente

Puntos fundamentales para el diagnóstico

  1. Presencia de síntomas leves a moderados, de tres tipos: urinarios, no urinarios y sexuales
  2. Tiempo de síntomas, aparición lenta y progresiva
  3. Aislamiento de bacterias

ENTENDIENDO LOS SINTOMAS
Los síntomas de la enfermedad prostática van a manifestarse primordialmente en la manera como orinamos, y son similares a los síntomas de la prostatitis bacteriana aguda, pero más leves, el paciente no tendrá fiebre, y el malestar general no es tan intenso.

Los hombres que tienen CBP (prostatitis crónica bacteriana) tienden a tener síntomas que van y vienen. Los síntomas irán apareciendo gradualmente y su frecuencia es variable. Es posible tener episodios muy intensos intercalados con semanas o meses entre los cuales prácticamente no hay síntomas.

SINTOMAS URINARIOS

• Dificultad para orinar, incluso necesidad de pujar para miccionar
• Dolor o ardor para orinar, puede sentir incluso quemazón
• Sentir que no vacía completamente la vejiga
• Puede necesitar ir al baño durante la noche interrumpiendo el sueño
• En algunas ocasiones podrá ver sangre en la orina (hematuria)

SINTOMAS NO URINARIOS

• Posiblemente una temperatura ligeramente elevada
• Dolor de espalda baja
• Dolor alrededor del pene o el hueso púbico, a veces se extiende a la punta de la
pene
• Dolor en el área entre el escroto y el ano, o en los testículos muslos internos
• Dolor durante o después de la eyaculación
• Dolor con la defecación
• Falta de interés en las relaciones sexuales
• Sensación de cansancio y malestar general
• Ansiedad o estrés

SINTOMAS SEXUALES
• Dificultad para conseguir una erección, conocida como impotencia
• Eyaculación precoz
• Dolor al eyacular
• El dolor genital después de tener relaciones sexuales
CÓMO SE HACE EL DIAGNÓSTICO
Existen una serie de exámenes de apoyo al diagnostico, y si bien el médico realiza el mismo con el cuadro clínico, siempre serán necesaria pruebas que confirmen la sospecha, entre ellas tenemos:

Cuestionario de síntomas
La valoración de los síntomas prostáticos mediante un cuestionario es una recomendación de la asociación Norteamericana de Urología(AUA) y su símil europeo (EAU). Es un excelente parámetro de clasificación en la prostatitis bacteriana y el síndrome de dolor pélvico crónico. Se han desarrollado cuestionarios de síntomas de prostatitis con el fin de cuantificar los síntomas, entre ellos figura el Índice de síntomas de prostatitis crónica (CPSI), que ha sido desarrollado recientemente por la International Prostatitis Collaborative Network (IPCN). Aunque el CPSI se ha validado, hasta ahora no están claras sus ventajas en estudios clínicos. Este cuestionario contiene cuatro preguntas relativas a dolor o molestias, dos a la micción y tres a la calidad de vida y usted puede encotrarlo y desarrollarlo en el siguiente enlace: http://urologiaperuana.blogspot.pe/2016/10/test-rapido-ipss.html

Exámenes de orina
Usualmente le pedimos a los pacientes una muestra de orina para verificar la presencia de bacterias cálculos y sangre, además si existe infección podemos hacer pruebas para saber con qué medicina específicamente trataremos el paciente.

Examen digito rectal, el tacto rectal
El conocido tacto prostático es fundamental para el diagnóstico ya que en el caso de la prostatitis aguda la glándula estará muy inflamada, y ello hará que sea dolorosa a la palpación pudiendo incluso sentirse caliente. Éste examen toma sólo algunos segundos y los urólogos podemos con el determinar el volumen de la próstata y las características de la glándula, haciendo diagnóstico inmediato de prostatitis aguda, hiperplasia prostática, pero sobretodo sospechar de un cáncer de próstata.

Exámenes de sangre
Usualmente le serán solicitados exámenes para determinar la presencia de infecciones de diversa índole, en algunos casos se le solicitará la prueba del antígeno prostático específico.

El antígeno prostático especifico – PSA
Esta sustancia es una proteína que todos los varones contienen el semen siendo secreta en la eyaculación por la próstata, y por ello es normal que los varones tengan alguna cantidad de ella en la sangre. La cantidad de PSA que una persona tiene normalmente se llama nivel de PSA.

El nivel del PSA puede elevarse un poco si la persona tiene una inflamación o infección de la próstata, pero puede elevarse mucho si la persona está con cáncer; y de ahí la importancia de realizar esta prueba.

Hisopado uretral
Cuando el médico sospecha que estamos frente a una persona con infección de transmisión sexual, podrá solicitarle algunas pruebas para la detección de estas enfermedades, que se toman mediante un hisopo o un cepillo pequeño.

Ecografía prostática
Existen dos tipos de ecografía utilizadas, la abdominal y la transrectal.

La ecografía prostática abdominal  es la que se solicita con más frecuencia y es útil para valorar la vejiga las vesículas seminales (en parte) y la próstatala. En estos tejidos podrá determinarse la presencia de tumores, cálculos y alteraciones anatómicas, sin embargo no permite discernir el tipo de prostatitis.

La ecografía prostática transrectal la recomendamos en casos moderados al tratamiento con el fin de estudiar con mejor detenimiento la anatomía prostática, para este examen es necesario tener preparación intestinal.

Prueba de Stamey
Conocida como la prueba de los 4 vasos, es la prueba diagnóstica recomendada por diversas asociaciones internacionales de urología con el fin de detectar la presencia de bacterias en la próstata, y de esta manera hacer el diagnóstico de prostatitis crónica bacteriana. En esta prueba será necesario realizar un tacto rectal luego del cual se obtendrán muestras del licor prostático, el que será analizado en búsqueda de bacterias.

Las pruebas de cultivo de orina y de semen, si bien son de utilidad, no hacen diagnóstico de prostatitis bacteriana crónica.

Uroflujometría
Esta es una prueba muy sencilla en la cual usted miccionará en un urinario conectado a un computador. La máquina registrará la manera como usted orina y los datos posteriormente serán impresos en gráficas que el urólogo interpretará. Es de gran utilidad para evaluar la “fuerza” (flujo) con el que usted micciona, así como la forma cómo lo hace, es decir si es intermitente, contínua si tiene picos mas fuertes, etc.

Cistoscopia
El examen por antonomasia del urólogo es la cistoscopia, y es de gran utilidad para evaluar la anatomía de la uretra en su totalidad, así como también la próstata y la vejiga. Para ello el cistoscopio es introducido por la uretra, y de esta manera se pueden hacer diagnósticos de estrecheces, infcciones, tumores, cálculos, pólipos,y muchos más. es recomendado en casos moderados y severos de PCB.

Urodinamia
Un examen de gran valor en la urología que permite detectar alteraciones del funcionamiento de la vejiga. Hasta un 40% de varones con alteraciones prostáticas pueden presentar variaciones en la función vesical, como por ejemplo hiperactividad de la vejiga o alteraciones de la contracción de los músculos de los esfínteres, y como consecuancia de ello afectar la forma como el paciente micciona.

La urodinamia sería el examen equivalente al electrocardiograma utilizado en el examen del corazón, y símil a el, provee de gráficas y valores que el urólogo einterpretará, en procura de enfermedades propias de la vejiga.

Como se trata la prostatitis crónica bacteriana..?
Existen diversas formas de tratamiento en la prostatitis las cuales pueden ser utilizadas por separado pero usualmente se utilizan en conjunto. Las enfermedades crónicas de la próstata implican siempre manejo interdisciplinario, con la participación de otros especialistas que deberán ser seleccionados por su urólogo, ya que las manifestaciones de la enfermedad no afecta sólo la parte urinaria, sino también la genital, muscular, digestiva y anímica.

Antibióticos
Cuando el urólogo hace el diagnóstico de prostatitis crónica bacteriana, usualmente lo hace en presencia de una prueba de stamey positiva, esto es, una prueba que certifica la pfresencia de bacterias en la próstata. Se recomienda iniciar un pulso terapéutico de 15 a 21 días y repetir la prueba de Stamey, si aún sigue informándonos bacterias, el tratamiento deberá prolongarse. Existen casos severos en los cuales no es muy fácil eliminar la infección.

Es fundamental elegir el antibiótico ideal, y para ello el médico deberá conocer cuales son los medicamentos óptimos para el tratamiento, ya que en la comunidad es muy frecuente que las bacterias que producen la prostattis sean resistentes a muchas medicinas.

Analgésicos
Éstos medicamentos serán administrados para mejorar el dolor, la fiebre, y los síntomas generales que pueda usted tener debidos a la infección y/o inflamación de la próstata, usualmente son administrados por vía oral, pero en algunos casos es necesario recurrir  a las ampollas.
Relajantes musculares
Son de gran utilidad para tratar los síntomas no urinarios, sobre todo aquellos que son consecuencia de contractura muscular.
Terapia física
Tanto el diagnóstico como el tratamiento de la prostatitis crónica bacteriana implica la evaluación de un urofisioterapeuta especialista en dolor pélvico crónico, recordemos que las implicancias no urinarias de esta enfermedad no necesariamente se resolverán con tratamientos exclusivosde la próstata.
Psicoterapia
La PCB es una enfermedad que puede producir en el paciente alteraciones del ánimo y la conducta, ello debido a varios factores que usualmente acompañan el diagnóstico: un tratamiento inadecuado, un diagnóstico incompleto y la falta de consideración de otros diagnósticos. Es usual encontrar entre nuestros pacientes ansiedad, estrés, desasosiego, desconfianza, e incluso frustración; y de ahí la importancia de un adecuado manejo psicosexual. En algunos casos excepcionales será necesaria la participación del psiquiatra.
Laxantes
En algunos casos será necesario utilizar medicinas laxantes con el fin de ablandar el contenido fecal, ello debido a que muchas veces el estreñimiento puede aumentar los síntomas de la próstata. La evaluación por parte del gastroenterólogo será fundamental en casos severos.

 

Antiprostáticos
Existen gran cantidad de medicinas que se utilizan para aliviar los síntomas urinarios de esta enfermedad, y entre ellos los alfabloqueradores van a la cabeza, tamsulosina, terazosina y doxazocina son ejemplos.

Anticolinergicos
Son de mucha utilidad si los síntomas son predominantemente irritativos, no debemos de olvidar que muchas veces las enfermedades prostáticas estpan acompañadas de alteraciones de la vejiga como la hiperactividad.

Terapia del dolor
Siendo el dolor una característica frecuente de esta enfermedad, es en algunos casos necesaria la participación de médicos especialistas en dolor neurogénico, incluyendo anestesiólogos y neurólogos.

Inyección prostática
Consiste en la aplicación de antibióticos, antifnflamatorios u otras substancias en el interior de la próstata, con el fin de aliviar los síntomas y erradicar la infección, esde gran utilidad en casos debidamente seleccionados.

Cirugía prostática
Sólo algunos casos muy resistentes al tratamiento podrá plantearse la opción quirúrgica, y de ello deberá conversar ampliamente con su urólogo

 

RECORDEMOS LA FRECUENCIA DE PROSTATITIS
(de la mas frecuente a la menos frecuentemente diagnosticada)
1. Síndrome de dolor pélvico crónico o prostatodínea
2. Prostatitis crónica bacteriana
3. Prostatitis asintomática
4. Prostatitis aguda 

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El DOLOR PROSTATICO, el tipo de prostatitis más frecuente..:!

La prostatitis crónica sin bacterias, conocida como dolor prostático o prostatodínia, es de lejos el tipo de prostatitis más frecuente, y curiosamente el menos estudiado y comprendido.
Prostatodínia o dolor pélvico crónico
La prostatitis crónica abacteriana también es conocida como síndrome de dolor pélvico crónico en el varón y utilizaremos las siglas SDPC en adelante en el texto.

El SDPC consiste en un malestar o dolor en la región pélvica durante un mínimo de 3 meses, con cultivos estériles de muestras y recuentos significativos, o insignificantes, de leucocitos en muestras específicas de la próstata (es decir, semen, secreciones prostáticas exprimidas y orina obtenida después de un masaje prostático).

Según la clasificación del National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases NIDDK), la PC/SDPC es una prostatitis de categoría III.

En la actualidad, no hay resultados diagnósticos ni terapéuticos clínicamente importantes derivados de la diferenciación entre la PC/SDPC inflamatoria (NIH IIIA) y la no inflamatoria (NIH IIIB), por consiguiente, la PC/SDPC de categoría III se considera una entidad única. A diferencia de la prostatitis bacteriana crónica, en el SDPC no se evidenciarán bacterias en los exámenes. Esta es una enfermedad fluctuante, es decir que los síntomas pueden aparecer y desaparecer, así como también mantenerse durante períodos largos de tiempo.

Este tipo de prostatitis es poco frecuente, y es más común en hombres entre las edades de 30 – 50, pero no exclusiva de este grupo etario.Puntos fundamentales para el diagnóstico

  • Presencia de síntomas leves a moderados, de tres tipos: urinarios, no urinarios y sexuales
  • Tiempo de síntomas, aparición lenta y progresiva
  • Aislamiento de bacterias
  • Considerar evaluación neurológica

QUE PUEDE PRODUCIRLA..?

La etiología y la fisiopatología del SDPC siguen siendo un misterio hasta la fecha. Usualmente los pacientes con SDPC no
presentan señales de inflamación aguda; tampoco tienen uretritis, cáncer genitourinario, estenosis uretral ni
enfermedades neurológicas que afecten a la vejiga ni padecen una enfermedad manifiestamente evidente del sistema
renal.

Como sucede con frecuencia con los síndromes de dolor pélvico, hay varias hipótesis, respaldadas
por no demasiadas pruebas científicas, para explicar la etiología del SDPC:
  1. El dolor y los síntomas miccionales irritativos y obstructivos consiguientes pueden ser causados
    por una obstrucción de las vías urinarias inferiores (SVUI), debido a problemas del cuello de la
    vejiga, disfunción detrusor‑esfínter, estenosis uretral o micción disfuncional, con aparición de
    una evacuación a alta presión.
  2. El reflujo a los conductos intraprostáticos por una evacuación turbulenta a alta presión debida a
    una anomalía anatómica.
  3. La Causa microbiológica, debida a comensales de las vías urinarias inferiores aparentemente
    inofensivos que requieren métodos de aislamiento más sensibles para ser identificados (4).
  4. Los  Procesos inmunitarios precipitados por un antígeno no identificado o un proceso autoinmunitario
    (16‑18). El reflujo urinario hacia los conductos y ácinos prostáticos podría estimular una
    respuesta inflamatoria estéril.
  5. Etiología neuromuscular (19‑21), en la que los síntomas representan un tipo de distrofia
    simpática refleja del periné y el suelo de la pelvis.
  6. Mecanismo patogénico semejante al de la cistitis intersticial basándose en una superposición
    significativa de la sintomatología (dolor, síntomas miccionales) y los hallazgos cistoscópicos o
    urodinámicos. En los pacientes diagnosticados de SDP, un mecanismo de cistitis intersticial
    centrado en la vejiga justifica los síntomas y la próstata sólo se ve afectada de forma indirecta

ENTENDIENDO LOS SINTOMAS

Los síntomas de la enfermedad prostática van a manifestarse primordialmente en la manera como orinamos, y son de los mas variados, siendo el dolor la principal característica, pudiendo estar acompañado de síntomas urinarios.

Los hombres que tienen SDPC, pueden tener síntomas esporádicos, intermitentes, y episodios agudos En algunas ocasiones el paciente puede señalar el tiempo exacto de inicio de dolor. Es posible tener episodios muy intensos intercalados con semanas o meses entre los cuales prácticamente no hay síntomas.

SINTOMAS URINARIOS

• Dificultad para orinar, incluso necesidad de pujar para miccionar
• Dolor o ardor para orinar, puede sentir incluso quemazón
• Sentir que no vacía completamente la vejiga
• Puede necesitar ir al baño durante la noche interrumpiendo el sueño
• En algunas ocasiones podrá ver sangre en la orina (hematuria)

SINTOMAS NO URINARIOS

• Posiblemente una temperatura ligeramente elevada
• Dolor de espalda baja
• Dolor alrededor del pene o el hueso púbico, a veces se extiende a la punta de la
pene
• Dolor en el área entre el escroto y el ano, o en los testículos muslos internos
• Dolor durante o después de la eyaculación
• Dolor con la defecación
• Falta de interés en las relaciones sexuales
• Sensación de cansancio y malestar general
• Ansiedad o estrés

SINTOMAS SEXUALES

• Dificultad para conseguir una erección, conocida como impotencia
• Eyaculación precoz
• Dolor al eyacular
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CÓMO SE HACE EL DIAGNÓSTICO..?
El SDPC es un diagnóstico sintomático, se basa en lo que el paciente manifiesta, deben existir antecedentes de dolor genitourinario de 3 meses, y débese desestimar otras enfermedades de las vías urinarias inferiores. La  determinación de la gravedad de la enfermedad, su progresión y la respuesta al tratamiento sólo puede realizarse por medio de un instrumento validado de
puntuación de síntomas, y como en el caso de la prostatitis crónica bacteriana, es recomendable realizar el test de síntomas prostático. 
Este tipo de prostatitis es la más frecuente, y sobre todo la que más afecta el desempeño normal del varón, su calidad de vida. Muchos de ellos se encuentran frustrados debido a que no consiguen aliviar sus síntomas, la calidad de vida puede ser tan baja incluso como en personas con infarto agudo de miocardio, angina de pecho inestable o enfermedad de Crohn.
Los índices fiables y válidos de síntomas y de calidad de vida recomendados por asociaciones urológicas internacionales son dos, el Índice de síntomas de prostatitis del NIH (NIH‑CPSI) y, la Puntuación internacional de síntomas prostáticos (I‑PSS) de los cuales hablamos ya anteriormente. Estos criterios de valoración subjetivos se recomiendan tanto para la inicial como para la vigilancia terapéutica de los pacientes en la práctica urológica y se han traducido y validado en muchos idiomas.
Qué exámenes debemos realizar..?
La mayoría de exámenes recomendados en casos de prostatitis crónica bacteriana son útiles también en el SDPC, por lo que no los repetiremos con fines de economía del lenguaje. Debemos hacer hincapié de que  cada caso debe ser individualizado.
Por ejemplo los estudios urodinámicos pueden dar indicios de mal funcionamiento de la vejiga, alteraciones como la disminución del flujo urinario, la relajación incompleta del cuello de la vejiga y el aumento de la resistencia de la uretra prostática.
El diagnóstico de laboratorio siempre se hará basado en la prueba de los cuatro vasos con fines de identificar infección bacteriana. 

Las causas de dolor pélvico crónico son muchas, el diagrama puede
orientar el diagnóstico

Los diferentes recursos diagnósticos del urólogo deben ser utilzados con prudencia

Como se trata el SDPC…?
El tratamiento usualmente es multidisciplinario, no siendo exclusividad del urólogo, la mayoría de los pacientes requieren un tratamiento multimodal centrado en los síntomas principales y en el que se tengan en cuenta las enfermedades coexistentes. 
Fitoterapia
El tratamiento con medicinas derivadas de plantas es muy utilizado ennuestro medio, no existiendo a la fecha estudios caso control que los justifiquen; el uso de saw palmetto, pygeum africanum y bixa Orellana (achiote) es anecdótico y no soporta análisis serio ningún estudio que hemos revisado. Los estudios con extracto de polen y quercetina han sido mencionados en las guías europeas de urología, pero su efectividad es muy limitada. A la fecha el uso de plantas sólo se compara con placebo.
Alfabloqueadores
Están dirigidos a mejorar los síntomas obstructivos del tracto urinario inferior, que pueden como no acompañar este tipo de prostatitis. No debe recomendarse su uso de manera rutinaria en el tratamiento del SDPC, y debe quedar limitado a los pacientes con obstrucción confirmada de la salida de la vejiga.
Antibióticos
El tratamiento antibiótico es empírico y su uso se ha fundamentado en la respuesta sintomática. Los pacientes que responden a los antibióticos deben seguir con la medicación durante 4‑6 semanas o incluso más tiempo. Por desgracia, el cultivo y la presencia de leucocitos y anticuerpos en muestras específicas de la próstata no predicen la respuesta a los antibióticos en los pacientes con SDPC. Las quinlonas y sulfas en nuestro medio no las recomendamos como primera elección.
Antiinflamatorios no esteroides
Son muy utilizados también en nuestro medio, sin embargo las manifestaciones adversas a los mismos son frecuentes, y la falta de respuesta terapéutica es un común denominador. Deben elegirse a dosis respuesta, con sigilo.
Opiáceos y miorelajantes
El compromiso muscular, miofacial y neurológico de la enfermedad justifica su uso. Estas medicinas producen alivio moderado del dolor perineal, púbico y lumbar. El tratamiento con opiáceos conlleva riesgos de efectos secundarios, reducción de la calidad de vida, adicción, tolerancia a los opiáceos e hiperalgesia inducida por opiáceos, por lo que la evaluación del neurólogo y del médico del dolor es indispensable.
Psicoterapia
Existen factores psicológicos que afectan el desarrollo y mantenimiento del dolor pélvico persistente, la adaptación al dolor y el resultado del tratamiento. El dolor causa angustia y la pérdida de actividades gratificantes. A los pacientes también les preocupan la enfermedad y la posibilidad de daños y sufrimiento prolongado. Hay fuerte evidencia de que participan procesos cognitivos y emocionales en el procesamiento del dolor.
Esto es fundamento suficiente para que el psicólogo participe tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de la enfermedad crónica.
Terapia física
Tanto el
diagnóstico como el tratamiento de la prostatitis crónica bacteriana implica la evaluación de un urofisioterapeuta especialista en dolor pélvico crónico, recordemos que las implicancias no urinarias de esta enfermedad no necesariamente se resolverán con tratamientos exclusivos de la próstata.

Cirugía prostáticaSólo algunos casos muy resistentes al tratamiento podrá plantearse la opción quirúrgica, y de ello deberá conversar ampliamente con su urólogo.

Dr. Luis Susaníbar Napurí

Especialista en Urología y Medicina Sexual

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La medida de la velocidad de la orina se hace ahora por computadora..!

Una uroflujometría, también llamada flujometría urinaria, sirve para evaluar la velocidad y el volumen de la micción. Este análisis le permite al médico identificar la causa del problema si usted sufre de micción lenta o tiene dificultad para orinar.
Conociendo la uroflujometría
Se recomienda una uroflujometría si el paciente manifiesta síntomas de micción lenta o dificultad para orinar. Este análisis también puede usarse para evaluar el funcionamiento de las vías urinarias.
Mediante la medición del flujo de orina, considerando el fujo medio, promedio, al 90% y máximo;  el análisis permite calcular la gravedad de cualquier obstrucción e identificar otros problemas urinarios, como un debilitamiento de la vejiga o un agrandamiento de la próstata.
La uroflujometría se realiza a partir de la recolección de una muestra de orina,, y lo ideal es no orinar durante varias horas antes de la consulta y beber mucho líquido para asegurarse de que la cantidad de orina será suficiente para el análisis, es importante saber que no es necesario estar a la máxima capacidad de la vejiga para realizar la prueba, ya que ello uede alterar los resultados; usted debe miccionar como usualmente lo hace.
A diferencia de los análisis de orina tradicionales, en los cuales debe orinar en un recipiente, para una uroflujometría deberá orinar en un dispositivo con forma de embudo o en un inodoro especial. Es importante no apoyar el papel higiénico en el inodoro ni en el dispositivo ni arrojarlo en su interior.
Lo más aconsejable es que orine como normalmente lo haría, sin intentar controlar la velocidad ni el flujo de orina de ninguna manera. El embudo o el inodoro especial están conectados a un uroflujómetro electrónico que mide la velocidad y el volumen de la micción. No orine hasta que el aparato esté encendido.
Cuando termine de orinar, el aparato le informará los resultados y el médico los analizará con usted.
INTERPRETANDO LOS RESULTADOS
Un flujo normal de orina oscila entre 10 y 21 mililitros por segundo, según la edad y el sexo del paciente. En las mujeres, la fluctuación según la edad suele ser menor, con un promedio de alrededor de entre 15 y 18 mililitros por segundo.
Una DISMINUCION del flujo de orina puede indicar la presencia de las siguientes afecciones:
obstrucciones en la uretra debilitamiento de los músculos de la vejiga
Por su parte, un AUMENTO del flujo de orina puede indicar un debilitamiento de los músculos que controlan el flujo de orina. Un aumento de la micción también puede ser un signo de incontinencia urinaria.
Después de la uroflujometría, el urólogo tendrá en cuenta la situación particular y los síntomas del paciente para elaborar un plan de tratamiento. Dos personas con un mismo resultado podrían recibir tratamientos muy diferentes según sus necesidades particulares.
El urólogo es la persona más capacitada para analizar los resultados de la uroflujometría y puede ayudarlo a determinar si es necesario recibir tratamiento y cuáles son las opciones disponibles.

El aumento de volumen testicular…!

Hidrocele es un término médico que describe el acumulo de líquido en la bolsa escrotal, específicamente entre las dos láminas vaginales que cubren el testículo, una de las capas que cubren la gónada masculina. El paciente con hidrocele va presentarse con una bolsa escrotal aumentada de volumen, a veces muy considerable.
Existe una patología que produce la hidrocele congénita, y es la denominada persistencia del conducto peritoneo vaginal, y de ella comentamos en este artículo.
El dibujo que nos acompaña vemos cómo se comunica la cavidad peritoneal con el espacio vaginal, el líquido producido en el abdomen irá lentamente descendiendo hacia la bolsa escrotal, produciendo diferentes patologías descritas en el presente artículo
 

Hidrocele congénita

El conducto peritoneo vaginal (CPV) se desarrolla durante el tercer mes de la gestación como una prolongación del peritoneo parietal a través del anillo inguinal profundo. Este conducto se oblitera espontáneamente desde el anillo inguinal profundo (AIP) hasta el testículo después del descenso testicular completo, esto puede ocurrir inmediatamente después del nacimiento, persistir por años o permanecer permeable toda la vida. (en el dibujo que nos acompaña vemos cómo se comunica la cavidad peritoneal con el espacio vaginal, el líquido producido en el abdomen irá lentamente descendiendo hacia la bolsa escrotal, produciendo diferentes patologías)

Durante el desarrollo fetal, los testículos se encuentran dentro del abdomen y a medida que el bebé se acerca a su nacimiento, los testes inician su descenso hacia la bolsa escrotal, su destino final. La cavidad que va a albergar las gónadas se denomina proceso vaginal, y al final del 9 mes, deberá cerrarse por completo. La persistencia de comunicación entre el peritoneo y la cavidad vaginal se denomina persistencia del conducto peritoneo vaginal, ilustrada en el dibujo superior.

Niño con hernia inguinoescrotal

Cómo se manifiesta la persistencia del conducto peritoneo vaginal (PCPV)?Existen muchas enfermedades que se relacionan a esta patología, entre ellas tenemos:

  1. Hernia inguinal: persistencia parcial de la porción proximal del conducto con diámetro suficiente como para permitir la salida de vísceras abdominales. El aumento de volumen se observa en la región inguinal.
  2. Hernia inguinoescrotal: persistencia total del CPV, las vísceras abdominales llegan al escroto.
  3. Hidrocele comunicante: persistencia total del CPV con diámetro pequeño que sólo permite la salida de líquido intrabdominal al escroto, cambia de volumen con el reposo y los cambios de posición.
  4. Hidrocele no comunicante: presencia de líquido en la capa vaginal del testículo que por obliteración del conducto no permite su intercambio con la cavidad abdominal, es llamado también hidrocele tabicado.
  5. Quiste del cordón: se obliteran las porciones proximal y distal del conducto quedando el líquido retenido en un punto intermedio del canal inguinal, la tumoración no es reductible. La lesión equivalente en la mujer se denomina quiste o hidrocele del conducto de Nuck.
Manifestaciones de la persistencia del conducto peritoneo vaginal
 
Que puede contribuir a que se de la persistencia del conducto peritoneo vaginal..?
Existen una serie de patologías, y enumeraremos algunas:

  1. Urogenitales
    1. Testículo no descendido
    2. Extrofia vesical
  2. Incremento del líquido peritoneal
    1. Ascitis
    2. Cortocircuitos ventrículo-peritoneal
    3. Diálisis peritoneal
  3. Incremento de la presión intrabdominal
    1. Onfalocele y gastrosquisis reparados
    2. Ascitis severa
    3. Peritonitis meconial.
  4. Enfermedad respiratoria crónica
    1. Fibrosis quística
  5. 5.- Alteraciones del tejido conectivo
    1. Síndrome de Ehlers-Danlos
    2. Síndrome de Hunter-Hurler
    3. Síndrome de Marfán
    4. Mucopolisacaridosis
Complicaciones PCPV

Deberemos considerar siempre que las hernias pueden atascarse, encarcelarse, estrangularse o perder su derecho a domicilio (rara en niños). Debe descartarse su asociación a una torsión de testículo no descendido. Estas complicaciones pueden asociarse a isquemia, necrosis, o ambas, de vísceras intrabdominales. Los hidroceles pueden tener un crecimiento brusco y hacerse dolorosos o evolucionar a la tensión máxima.

Cómo debemos actuar ante la PCPV..?
  • Es una patología quirpurgica
  • Recordar que toda hernia inguinal se interviene quirúrgicamente en cuanto se diagnostica, siempre y cuando las condiciones generales del paciente sean buenas.
  • Se realizará cirugía de urgencia en los pacientes con hernias complicadas.
  • Los hidroceles y quistes del cordón se operan a partir del año de edad.